三个治疗胶质瘤的方法和难点

　　三个治疗胶质瘤的方法和难点

　　胶质瘤主要生长在大脑半球。恶性肿瘤发生在神经间质细胞，进展迅速。预后不良，虽然近年来取得了很大进展，但疗效仍远不令人满意；例如，四级胶质母细胞瘤的平均生存期只有14个月（手术贡献2-3个月，放疗2-3个月，化疗2-3个月，贝伐单抗3-4个月，症状支持治疗等约2-3个月）。胶质瘤治疗的主要方法和困难总结如下，希望对患者有所帮助。

　　1.手术：手术治疗仍是胶质瘤的主要治疗，一是患者有明显的神经压迫症状，需要迅速缓解压迫，二是获得肿瘤组织进行病理检查，确定肿瘤类型决定下一步治疗方案；手术原则是保护神经功能最大切除，即位置浅或位于额叶、颞叶等相对次要位置的肿瘤，位于脑组织深部或重要功能区（如脑干和基底节区），甚至在三维定向和神经功能导航下进行病理活检；困难：脑肿瘤手术是最困难的手术，首先，由于胶质瘤沿着神经鞘膜浸润生长，没有明确的边界，最多只能用肉眼切除，病理学难以清洁。第二，开颅手术暴露有限，只能在有限的洞内用电凝刀和镊子一点一点地止血，就像拔耳屎一样。第三，由于需要保护神经功能，大规模切除可能导致严重的神经功能障碍。因此，有一种说法是以空间换时间，以功能换生命。第四，脑部手术并发症多且严重，容易因癫痫、出血、水肿、感染、脑脊液泄漏而昏迷甚至死亡。鉴于上述原因，患者复发后更难再做手术。

三个治疗胶质瘤的方法和难点

　　2.放射治疗：放射治疗和替莫唑胺同步化疗是胶质瘤的常规一线治疗，就像手术一样。除了少数低级切除的一级胶质瘤外，绝大多数二级和高级胶质瘤都需要术后放疗；生长在所谓慢反应组织神经系统中的胶质瘤，尤其是高级胶质瘤，对放疗和化疗都不敏感，但生长速度很快。因此，放疗和替莫唑胺同步化疗应在手术后尽快(尽快，必须尽快)，共6周(30次)；放疗包括普通放疗。三维适形放疗和调强适形放疗，无论从疗效还是副作用来看，都要选择最先进的调强适形放疗。伽马刀只作为不耐受常规放疗患者或常规放疗后的补充治疗，而不是胶质瘤放疗的首选；除个别弥漫性胶质瘤外，绝大多数胶质瘤在手术边缘2cm范围内复发。NCCN治疗指南要求高级胶质瘤的放疗剂量和范围为：术腔GTVTB和影像学可见肿瘤GTVP外1~2cm或水肿区CTV2为60GY，外1cmCTV1为50GY；低级胶质瘤以水肿区GTV外1-2cm为CTV，剂量为46-54GY。困难：第一，胶质瘤不像其他肿瘤（生长越快，放疗越敏感），生长越快，但对放疗不敏感，所以最好尽量切除放疗，否则需要更高的放疗剂量，第二，正常脑组织对放疗的耐受性有限，50GY可能影响功能，60GY可能坏死形成空洞，相当于手术切除，许多位置不敢太高剂量照射。一般来说，高放疗剂量可以获得高肿瘤控制率，但也会增加功能损伤的可能性，需要患者及其家属充分理解。一般来说，高放疗剂量可以获得高肿瘤控制率，但相应的副作用也会增加，医生需要根据肿瘤位置确定放疗的范围和剂量，权衡利弊：第三，放疗的副作用是累积的，绝大多数素患者不应该在同一部位再放疗。

　　3.化疗:化疗包括放疗期间同步替莫唑胺化疗和同期放疗后6个周期的替莫唑胺单药化疗，也是一线常规治疗。鉴于手术和放疗的局限性，患者不可避免地需要再次手术和再次放疗的机会；化疗药物的选择主要考虑是否可以通过血脑屏障。主要药物有铂类(顺铂、卡铂)、氮芥类和亚硝脲类(甲基边肼、ACNU、BCNU、CCNU)、植物碱类(长春新碱.VP16.VM26.去水卫矛醇)、代谢类(甲氨蝶呤)等。这些静脉化疗药物整体效果差，对血象影响大。化疗主要用于以下情况:放疗期间TMZ同步化疗(75mg/㎡体表面积)，放疗后TMZ单药化疗(200mg/㎡体表面积)连续6个疗程，基因检测有IDH突变。1p19q双缺MGMT甲基化患者(典型分子病理少突胶质瘤，预计对化疗敏感)可考虑PCV方案或TMZ化疗，病情进展后再考虑放疗。难点:一是胶质瘤对放化疗不敏感，二是由于血脑屏障，化疗药物通过血脑屏障有限，最好的TMZ只能有30%以上，限制了化疗药物的疗效。ACT001是从小白菊中提取的植物抗肿瘤药物，口服吸收良好，脑脊液浓度可达血药浓度的1.8倍，是一种有前途的脑肿瘤化疗药物。目前正在进行临床试验。