脑梗塞

脑梗塞的概述

　　脑梗塞(脑梗、缺血性脑卒中)是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。脑梗塞患者首先能要得到及时的治疗，在此基础上配合食疗，会有很大的收效，其饮食应注意给予易消化、高维生素饮食。可给些新鲜蔬菜切成细末，水果压汁频服。如脑梗塞患者超过24小时不能进食者，可给鼻饲维持营养。

脑梗塞是怎么引起的？

　　非栓塞性

　　1.动脉硬化症　在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

　　2.动脉炎　脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。

　　3.高血压　可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。

　　4.血液病　红细胞增多症等易发生血栓。

　　5.机械压迫　脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。

　　栓塞性

　　栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：

　　1.心源性

　　急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。

　　2.非心源性

　　气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。

脑梗塞的症状有哪些？

　　常见症状：对侧偏瘫、偏侧麻木、同向偏盲、失语、失用

　　脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰。

　　脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，一般生命体征无明显改变。如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍，甚至脑疝、死亡。如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。

脑梗塞的检查

　　检查项目：CT、MRI、腰椎穿刺、心电图

　　诊断方法

　　1.CT和MRI检查

　　可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞，许多患者继发出血性梗死临床症状并加重，发病3～5日内复查CT可早期发现激发梗死后出血，及时调整治疗方案，MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。

　　2.腰穿

　　脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死，出血性梗死脑脊液可呈现血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞脑脊液细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主);脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。

　　3.心电图

　　应作常规检查，确定心肌梗死，风心病，心律失常等证据，脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状并不少见，颈动脉超声检查可评价管腔狭窄程度和粥样硬化斑块，对证实颈动脉源性栓塞有提示意义。

脑梗塞的治疗方法

　　脑梗塞的治疗原则是：对大面积梗塞应及时应用脱水剂，以清除脑水肿。对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂，以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。急性期后应尽早开始神经功能的锻炼，降低致残率。

　　1.急性期治疗

　　(1)脱水剂：对较大面积的梗塞应及时应用脱水治疗，如20%甘露醇250ml静脉点滴，每日2～4次，有心律紊乱者或心功能不全者禁用。此外可选用10%甘油500ml静脉点滴，每日1次。该药作用起效较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。

　　(2)抗血小板聚集药：可选用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，每日1次， 10～14次为一疗程。有心、肾疾患者慎用。此外，可口服小剂量阿司匹林， 30～50mg每日1次：有出血倾向或溃疡病患者禁用。

　　(3)钙拮抗剂：是一组能够阻止各种原因导致钙离子(Ca2+)从细胞外流入细胞内的药物，此类药物可选择性扩张脑血管，增加缺血区脑血流量，对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用。现广泛地应用于治疗缺血性脑血管病。常用于临床的药物有：地莫地平，口服20mg/次，每日2～3次。尼卡地平，口服20mg/次，每日3次，3天后可渐增量，每日量为60～120mg;或0.6～1.2mg加入5%葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，15～3O日为一疗程。脑益嗪25mg口服，每日3次，盐酸氟桂嗪(西比灵)5～10mg/次，口服，每晚1次。

　　(4)血管扩张剂：根据局部脑血流测定的研究，近年来有人对缺血性脑血管病应用血管扩张药提出了异议，认为这类药不能用于缺血性脑血管病急性期(发病后两周以内)，因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象，并可引起颅内压增高的危险。但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑血管病的极早期(起病3小时以内)或多用于中风恢复期(发病2周至半年)。临床常用血管扩张药有：罂粟碱， 90～120mg加入生理盐水500ml或5%葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，7～1O次为一疗程。菸酸200～300mg加入生理盐水或5%葡萄糖500ml静脉点滴，每日1次，7～10次为一疗程。

　　(5)血栓溶解剂：关于血栓溶解剂将已形成的血栓溶解，在理论上是一种可取的治疗方法，但临床上应用时疗效欠理想，其原因可能是血栓溶解剂使血栓内纤维蛋白溶解系统激活的同时，血液内该系统也被激活，使纤维蛋白溶解酶原量明显下降，破坏了正常的凝血过程，易引起全身出血;其次，溶血栓剂治疗仅适用于发病的早期，血栓老化后血栓溶解剂则难以发挥作用，当脑组织因梗死后供血恢复，脑功能也难以恢复，且易导致梗死区的出血，即出血性梗死。尽管如此，血栓溶解剂目前仍被较多地应用于临床，常用药物有：链激酶，首次剂量要大，一般为20万～50万U加入生理盐水100ml中静滴，30分钟内滴完，维持剂量为每小时5万～10万U加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉持续滴注，直至血栓溶解或病情不再发展为止，一般应用12小时至5天。蛇毒抗栓酶，是蛇毒酶制剂，用法是0.5U加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴，每日1次，10～15天为一疗程。

　　(6)抗凝治疗：对缺血性脑血管病息者，应用抗凝治疗即被动的使机体增加肝素或类肝素含量，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成，在理论上讲是十分必要的，但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大，因此每个人治疗剂量应是不同的，治疗过程中应定时监测全血凝血时间及(或)凝血酶原时间，另外治疗前应作颅CT肯定排除脑出血、内脏活动性出血，以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证。严重高血压者舒张压大于13.3kPa也应慎用。常用药物有藻酸双酯钠，又称多糖硫酸，用量2～4mg/kg加入葡萄糖液500ml中静脉滴注，每分钟20～30滴每日1次， 10次为一疗程;或口服0.1g/次，每日3次。肝素钠，静脉给药作用快，多用于紧急状态(如脑梗塞)起病的头1～2天，静脉给药6000～12 500U，溶于5%葡萄糖液或生理盐水500～1000ml，静脉滴注， 20滴/分，8～12小时1次。

　　2.恢复期治疗 继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等，但主要应加强功能锻炼，进行康复治疗，可选用理疗、针灸、促进神经代谢药物等。

　　3.紫外线照射充氧自血回输疗法 该疗法是指小剂量自血在体外经紫外线光量子照射及充氧后再输回体内的方法，属光量子疗法的一种。近年来应用于急性脑血管病，通过临床观察证实该疗法有明显改善微循环，增加组织血流量的作用。

　　具体方法是：采患者静脉血150～200ml，经血液辐射治疗仪，接通氧气(流量5L/分)，并经紫外线照射后将其回输给病人，隔日1次，连续5次为一疗程，一周后可重复一疗程。

脑梗塞并发症

　　容易出现以下并发症：心肌梗死，肺部感染，尿路感染，肾功能不全，褥疮，关节挛缩，应激性溃疡，继发性癫痫，脑梗塞后的精神科问题，痴呆等。　脑梗塞如何预防？

　　1、控制体重：脑梗塞患者需保持或减轻体重，使BMI维持在18.5-24.9kg/m2，腰围<90cm。这也是主要的针对于脑梗塞的预防。

　　2、戒烟限酒：香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。这是对脑梗塞的预防要注意的。

　　3、积极运动：适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少脑梗塞患者的体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、调整血脂和降低血压均有益处，这是比较有效的脑梗塞的预防措施。脑梗塞患者应根据个人的身体情况选择，应进行适当适量的体育锻炼及体力活动，以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。

　　4、药物治疗：对于出现头痛、恶心、呕吐的患者要使用一定剂量的药物进行治疗，这样可以有效改善脑部血液循环，增加脑部血液流量，促进侧支循环建立，达到缩小梗塞面积的目的。

　　5、调节血压：降低高压，提升低压是脑梗塞的防治措施之一，因为研究发现脑梗塞患者的血压一般都不正常，不是过高就是过低，而且血糖也普遍过高，所以要调节血压，控制血脂。

　　6、劳逸结合：老年人精力和体力都是有限的，所以他们比较喜欢静坐看报，或是静静躺下听收音机，充足的休息是非常必要的，但是适当的活动对于改善脑部血液循环，预防脑梗塞也是有相当大的作用的。