脑脊液漏

脑脊液漏概况

　　脑脊液腔与颅外相通，有脑脊液漏出者称为脑脊液漏。脑脊液不断流失引发头痛，多采用内科治疗，超过1个月仍有漏液者可采用手术治疗。其主要症状表现为颅外伤后耳鼻流出清液的现象。脑脊液漏根据病因可分为：外伤性、事故性或医源性和自发性。其中以外伤性为主，自发性较为罕见。

脑脊液漏病因

　　脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。在各种脑脊液鼻漏中，以外伤较多见。脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致。颅中窝底骨折后致使中耳上部的脑膜被撕裂,同时造成鼓膜破裂,则可以造成脑脊液从外耳道向外渗漏形成脑脊液耳漏。耳漏和鼻漏主要提示可能发生颅底骨折,并且由于感染可能从耳或鼻传染到脑膜, 可能有并发脑膜炎的危险。

脑脊液漏症状

一、症状分类

　　1.创伤性脑脊液漏

　　包括颅骨及脊柱损伤、腰椎穿刺等。

　　2.非创伤性脑脊液漏

　　包括对骨质有侵犯的肿瘤，如颅内外肿瘤、胆脂瘤等；还包括颅底先天性缺损和脑膜疾病。

二、典型症状

　　脑脊液漏的典型症状是鼻腔、耳部间断或持续流出清亮液体，外伤性者早期可呈血性分泌物，其物痕迹的周边清澈而中心呈红色。脑脊液流失较多时，会引起低颅压性头痛；脑脊液流失较少时，可发现晨起枕边潮湿。

三、伴随症状

　　当患者因颅骨骨折行手术治疗后出现脑脊液漏，同时还可伴有局部的疼痛、肿胀表现。一旦合并有脑出血，患者可发生意识障碍，甚至昏迷表现。

脑脊液漏检查

　　根据临床表现确定是否为脑脊液鼻漏，依据葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除泪液机血液的污染即可确诊为脑脊液。耳鼻漏的排除除询问有无耳聋、耳闷、头晕等症状外, 可行耳镜检查。

　　确定瘘孔位置：临床观察: 漏液流量多而快时,瘘孔常较大,可能与蝶窦、颅底脑池相通。恒定由一侧鼻孔漏液者,瘘孔常在该侧。鼻内镜检查常用于脑脊液鼻漏的定位诊断，量多的脑脊液鼻漏可见清亮液体自某一位置流出或呈搏动性溢出，按压同侧颈内静脉有助于脑脊液鼻漏的定位诊断。另外，应用影像学的检查方法：高分辨率CT或MRI脑池造影也有助于脑脊液漏的定位诊断。

脑脊液漏治疗

　　大多数外伤性脑脊液漏可用保守疗法治愈。包括预防感染，预防颅内压增高，创造条件促进漏口自然愈合，取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘，等等。

　　家庭处理

　　脑脊液漏患者，应绝对卧床休息，尤其是颅脑损伤较轻者，以免加重脑脊液漏的发生。一般采用头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附愈合。

一、药物治疗

　　1.抗生素的预防性应用

　　脑脊液漏患者由于颅腔通过漏口与颅外相交通，故有并发脑膜炎的潜在可能。特别是隐匿性脑脊液漏患者，可以出现脑膜炎反复发作。据统计，未应用抗生素的患者约21%并发脑膜炎，预防性应用抗生素的患者约10%并发脑膜炎。可见预防性应用抗生素的较未用者并发脑膜炎的危险性减少一半，当脑脊液漏超过24h后，就有合并脑膜炎的可能。在此类患者中，预防性应用抗生素是有必要的，脑脊液漏继发的颅内感染多数为革兰氏阴性菌感染，因此临床上应用以头孢类广谱抗生素为主。

　　2.预防颅内压增高

　　对于颅脑损伤较严重的患者，可应用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白等预防或降低颅内压。颅脑损伤较轻的患者，可口服氨苯蝶啶、安体舒通、醋氮酰胺等以降低脑脊液的分泌，减少脑脊液漏的量。有人认为限制饮水量和食盐摄入量能减少脑脊液的分泌，有利于脑脊液漏的愈合。但是，这对于重症患者则不利于病人的抢救与治疗，因此仍存在争议。另外，应避免擤鼻、剧烈咳嗽及用力屏气，保持大便通畅，常规服用通便药物，预防便秘的发生。

二、手术治疗

　　1.鼻内窥镜修补术

　　目前，鼻内窥镜修补术是治疗脑脊液鼻漏的首选术式。其优点在于进路简单直接、损伤小，不必做颅面部切口，手术时间明显缩短，视角多、视野广、照明好、可在直视下操作，能准确寻找并观察漏孔，精确分层修补，避免了许多并发症，能完好保留嗅觉。应用计算机辅助和神经导航系统可以完成儿童脑脊液漏的治疗。

　　2.经颅脑脊液漏修补术

　　可以通过硬脑膜下入路、硬膜外入路。经颅脑脊液漏修补术适用于广泛的或以往手术修补失败、颅内伴有血肿骨质缺损较大及骨折需要处理的脑脊液漏患者。

三、其他治疗

　　1.保持鼻腔或外耳道的清洁

　　脑脊液鼻漏或耳漏者，要保持局部清洁及引流通畅，应用干净棉棒擦洗掉漏出的脑脊液，避免堵塞局部，引起脑脊液的逆流或局部增加细菌繁殖。

　　2.腰蛛网膜下腔置管持续引流

　　腰穿置管能降低颅内压，减少脑脊液由漏口流出的量，对于促进脑脊液漏的自行愈合有一定效果。

脑脊液漏并发症

　　1.脑脊液是颅脑损伤的严重合并症。

　　2.若脑脊液由开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。

　　3. 若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时往往导致严重脑膜炎及脑炎。

脑脊液漏预防

　　（1）出现脑脊液鼻漏时应及时仔细清洗鼻前庭血迹及漏出液，耳漏时及时清理外耳道内的血迹、结痂及污垢。

　　（2）严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止进行耳、鼻滴药或冲洗、堵塞。对于有意识障碍且鼻漏的患者，一般可采用经口留置胃管。

　　（3）禁止患者抠鼻、挖耳。