关于高危，低级别胶质瘤：高与低的区别是什么？

　　低级别胶质瘤（LGG）是一组异质性肿瘤。目前的证据表明，在切除肿瘤后，高危患者会从即时辅助放疗和化疗中受益，而对于低危患者而言，初步观察（观察等待或监视）是一种合理的选择。但是，如何识别高危患者仍存在争议：分子肿瘤标志物起着重要作用，而临床和放射学特征具有附加价值。相关阅读：低级别胶质瘤严重吗？治疗上如何突破困境？

图示：上侧低级别胶质瘤，下侧胶质母细胞瘤

　　关于高危，低级别胶质瘤：高与低的区别是什么？

　　弥漫性国际卫生组织（WHO）的II级神经胶质瘤是异质实体。它们不仅在组织学和遗传学上不同，而且根据治疗和预后而异。在修订的WHO 2016分类中，神经胶质瘤根据异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变的存在以及染色体臂1p和19q的全臂共缺失（1p / 19q共缺失）进行分类。现在，诊断少突胶质细胞瘤需要结合IDH突变和1p / 19q共缺失。少突胶质细胞瘤通常与延长的生存期（> 14年）和对化学疗法的出色反应有关。星状细胞瘤根据其IDH状态分类为IDH突变（mt）或IDH野生型（wt），并且缺少1p / 19q共删除。IDHmt星形细胞瘤通常比IDHwt星形细胞瘤具有更好的生存率（5年生存率，分别为93％和51％），但是后者仍然是异质的肿瘤组，具有相应的异质预后。有望进一步将IDHwt低级别胶质瘤亚组分层的其他分子参数将在不久的将来获得“官方地位”。新的WHO分类标准要求临床医生根据对现有数据的重新解释，重新制定治疗这些肿瘤的方法。

　　高危低级别胶质瘤的管理

　　低级别胶质瘤的术后治疗包括放射疗法和化学疗法。反复进行放射治疗已被证明是合适的，剂量在45.0和64.8灰色之间，结果无差异。放射治疗肿瘤组（RTOG）9802研究表明在加入组合丙卡巴肼，洛莫司汀，和长春新碱化疗对放射疗法的患者的，低级别胶质瘤的明显的益处，与增加平均从4.0年到10.4年的无进展生存期。在该试验中，定义为年龄> 40岁或接受的总切除少于总切除。

　　如果治疗没有副作用，立即进行手术后治疗的选择将不会引起争议，但不幸的是，情况并非如此。放疗对大脑的直接副作用，然后进行化学疗法，包括疲劳，血液和骨髓疾病以及恶心。值得注意的是，替莫唑胺化学疗法的毒性比丙卡巴嗪，洛莫司汀和长春新碱的联合毒性低，并且CATNON试验的结果（非1p / 19q缺失的间变性胶质瘤的同时和辅助替莫唑胺化学疗法）表明，替莫唑胺对没有共同删除1p / 19q的II级和III级肿瘤。从长远来看，认知能力下降是放疗的重要副作用。在荷兰的一项前瞻性队列研究中，接受放射治疗的低级别胶质瘤患者在平均随访12年后出现进行性认知功能减退，而未接受放射治疗的患者则没有认知功能减退。认知并发症主要与获得长期生存的患者有关。

　　低危，低级别胶质瘤患者可能会推迟治疗，从而将术后疗法显着的高危不良反应推迟很多年，而不会影响其生存期；而在高危患者中，推迟手术后治疗存在风险。这需要定义高危和低危患者

　　低级别胶质瘤：区分低风险和

　　由于RTOG 9802研究中使用的标准，现在许多临床医生将40岁以下且总切除率低于总切除率作为“高危：需要术后处理而没有进一步延误的患者”的标准。然而，RTOG 9802的纳入标准旨在招募合理可以接受术后治疗的患者，而不是识别需要术后治疗的患者。没有严格的年龄限制的临床理由，在决定辅助治疗时应考虑其他预后因素。面对相同的挑战时，欧洲癌症脑肿瘤研究与治疗组织制定了不同的标准，以鉴定有资格接受术后治疗的患者。随着分子分类的到来，高危的临床概念需要重新考虑，因为IDH突变的存在是比Pignatti等人定义的经典标准更准确的预后标记。即使在这个分子诊断时代，手术后的肿瘤残留仍然是令人信服的危险因素，其导致不良预后，是在IDHmt星形细胞瘤患者中。因此，具有肿瘤残留的患者应被视为具有“较高的风险”，但是这里的问题是，是否应仅靠一个因素来指导治疗决策。同样，确定IDHmt患者的历史年龄截止值为40岁预后较差的神经胶质瘤至少是值得怀疑的，并且有较高的临界值（例如50岁）是合理的。

　　如果预后因素表明可能会延迟几年发展，那么延迟术后治疗就特别有吸引力。在日常临床实践中，对于40岁以上的患者或IDHmt，低级别胶质瘤切除不完全的患者（应仔细监测），推迟治疗以延缓副作用的问题仍然悬而未决。如果对其进行良好的监测，则可以在这些患者发生放射学或临床进展时开始治疗，这提出了一个尚待解决的问题，即需要多少进展才能被称为进展。为此，肿瘤大小直观上似乎是相关的。在IDHwt患者中对于肿瘤，重要的是要确定其他指示侵袭性肿瘤行为的分子特征（例如，7号染色体的三体性和10号染色体上杂合性的丧失或EGFR扩增）。此类肿瘤，其中，在分子水平上，像胶质母细胞瘤，可能有不良结果，无论年龄和手术的程度，需要立即治疗。在没有这些发现的情况下，没有证据支持早期治疗。甲基化谱很可能也可用于鉴定胶质母细胞瘤样分子谱。此外，难治性癫痫患者可以通过化学疗法和放射疗法进行治疗，这是不延迟术后治疗的原因。