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关于高危,低级别胶质瘤:高与低的区别是什么?

编辑:INC|发布时间:2019-11-18 16:34|点击次数:

  低级别胶质瘤(LGG)是一组异质性肿瘤。目前的证据表明,在切除肿瘤后,高危患者会从即时辅助放疗和化疗中受益,而对于低危患者而言,初步观察(观察等待或监视)是一种合理的选择。但是,如何识别高危患者仍存在争议:分子肿瘤标志物起着重要作用,而临床和放射学特征具有附加价值。相关阅读:低级别胶质瘤严重吗?治疗上如何突破困境?

低级别胶质瘤

图示:上侧低级别胶质瘤,下侧胶质母细胞瘤

  关于高危,低级别胶质瘤:高与低的区别是什么?

  弥漫性世界卫生组织(WHO)的II级神经胶质瘤是异质实体。它们不仅在组织学和遗传学上不同,而且根据治疗和预后而异。在修订的WHO 2016分类中,神经胶质瘤根据异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变的存在以及染色体臂1p和19q的全臂共缺失(1p / 19q共缺失)进行分类。现在,诊断少突胶质细胞瘤需要结合IDH突变和1p / 19q共缺失。少突胶质细胞瘤通常与延长的生存期(> 14年)和对化学疗法的出色反应有关。星状细胞瘤根据其IDH状态分类为IDH突变(mt)或IDH野生型(wt),并且缺少1p / 19q共删除。IDHmt星形细胞瘤通常比IDHwt星形细胞瘤具有更好的生存率(5年生存率,分别为93%和51%),但是后者仍然是非常异质的肿瘤组,具有相应的异质预后。有望进一步将IDHwt低级别胶质瘤亚组分层的其他分子参数将在不久的将来获得“官方地位”。新的WHO分类标准要求临床医生根据对现有数据的重新解释,重新制定治疗这些肿瘤的方法。

  高危低级别胶质瘤的管理

  低级别胶质瘤的术后治疗包括放射疗法和化学疗法。反复进行放射治疗已被证明是有效的,剂量在45.0和64.8灰色之间,结果无差异。放射治疗肿瘤组(RTOG)9802研究表明在加入组合丙卡巴肼,洛莫司汀,和长春新碱化疗对放射疗法的患者的高风险,低级别胶质瘤的明显的益处,与增加平均从4.0年到10.4年的无进展生存期。在该试验中,高风险定义为年龄> 40岁或接受的总切除少于总切除。

  如果治疗没有副作用,立即进行手术后治疗的选择将不会引起争议,但不幸的是,情况并非如此。放疗对大脑的直接副作用,然后进行化学疗法,包括疲劳,血液和骨髓疾病以及恶心。值得注意的是,替莫唑胺化学疗法的毒性比丙卡巴嗪,洛莫司汀和长春新碱的联合毒性低,并且CATNON试验的结果(非1p / 19q缺失的间变性胶质瘤的同时和辅助替莫唑胺化学疗法)表明,替莫唑胺对没有共同删除1p / 19q的II级和III级肿瘤。从长远来看,认知能力下降是放疗的重要副作用。在荷兰的一项前瞻性队列研究中,接受放射治疗的低级别胶质瘤患者在平均随访12年后出现进行性认知功能减退,而未接受放射治疗的患者则没有认知功能减退。认知并发症主要与真正获得长期生存的患者有关。

  低危,低级别胶质瘤患者可能会推迟治疗,从而将术后疗法显着的高危不良反应推迟很多年,而不会影响其生存期;而在高危患者中,推迟手术后治疗存在风险。这需要定义高危和低危患者

  低级别胶质瘤:区分低风险和高风险

  由于RTOG 9802研究中使用的标准,现在许多临床医生将40岁以下且总切除率低于总切除率作为“高危:需要术后处理而没有进一步延误的患者”的标准。然而,RTOG 9802的纳入标准旨在招募合理可以接受术后治疗的患者,而不是识别需要术后治疗的患者。没有严格的年龄限制的临床理由,在决定辅助治疗时应考虑其他预后因素。面对相同的挑战时,欧洲癌症脑肿瘤研究与治疗组织制定了不同的标准,以鉴定有资格接受术后治疗的患者。随着分子分类的到来,高危的临床概念需要重新考虑,因为IDH突变的存在是比Pignatti等人定义的经典标准更准确的预后标记。即使在这个分子诊断时代,手术后的肿瘤残留仍然是令人信服的危险因素,其导致不良预后,尤其是在IDHmt星形细胞瘤患者中。因此,具有肿瘤残留的患者应被视为具有“较高的风险”,但是这里的问题是,是否应仅靠一个因素来指导治疗决策。同样,确定IDHmt患者的历史年龄截止值为40岁预后较差的神经胶质瘤至少是值得怀疑的,并且有较高的临界值(例如50岁)是合理的。

  如果预后因素表明可能会延迟几年发展,那么延迟术后治疗就特别有吸引力。在日常临床实践中,对于40岁以上的患者或IDHmt,低级别胶质瘤切除不完全的患者(应仔细监测),推迟治疗以延缓副作用的问题仍然悬而未决。如果对其进行良好的监测,则可以在这些患者发生放射学或临床进展时开始治疗,这提出了一个尚待解决的问题,即需要多少进展才能被称为进展。为此,肿瘤大小直观上似乎是相关的。在IDHwt患者中对于肿瘤,重要的是要确定其他指示侵袭性肿瘤行为的分子特征(例如,第7号染色体的三体性和第10号染色体上杂合性的丧失或EGFR扩增)。此类肿瘤,其中,在分子水平上,像胶质母细胞瘤,可能有不良结果,无论年龄和手术的程度,需要立即治疗。在没有这些发现的情况下,没有证据支持早期治疗。甲基化谱很可能也可用于鉴定胶质母细胞瘤样分子谱。此外,难治性癫痫患者可以通过化学疗法和放射疗法进行治疗,这是不延迟术后治疗的原因。

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