延髓占位会有哪些症状？吞咽障碍、呼吸困难要警惕

　　延髓在脑干最下面，再往下就接脊髓了。这个东西体积小，成人延髓大概两三厘米长，直径不到两厘米，但里面塞的全是要命的结构。呼吸中枢在这里，心血管调节中枢在这里，第九、第十、第十二对脑神经的运动核团也在这里。延髓占位不管是胶质瘤、海绵状血管瘤、室管膜瘤还是转移瘤，一旦在这个位置长出来，压迫到周围的神经纤维和核团，症状就会一个接一个冒出来，而且很多症状一开始不疼不痒，病人自己不当回事。

　　声音哑了吞不下饭，先别只看耳鼻喉科

　　最常见的首发症状之一就是声音变了。不是嗓子发炎那种哑，是说话含混、带鼻音、别人听你说话得竖起耳朵那种感觉。第十对迷走神经支配声带的运动，它的核团就在延髓里。占位压到这里，声带运动不协调，声音就变了。同时第九对舌咽神经管吞咽的起始阶段，第十二对舌下神经管舌头的运动，这三个核团挤在一起，病变波及到的时候，症状往往是打包出现的：声音嘶哑，饮水呛咳，吃东西往下咽费劲，舌头伸出来往一侧偏。门诊见过不少这样的病人，先去了耳鼻喉科，做了喉镜，可能有点声带闭合不全，但找不到原因。耳鼻喉科医生如果说声带运动障碍查不出明确病因，建议做一个头颅MRI，这个建议是对的。延髓的问题看喉镜看不到，得看脑子。

　　呛咳这件事要单独说。正常人吞咽的时候喉部上提、会厌盖住气管入口，食物从咽部走食道，这个过程是自动完成的。信号从延髓发出，经过迷走神经和舌咽神经到达咽喉肌肉，协调性非常高。病变干扰了这个信号传递，吞咽协调性就差了，水或者食物碎屑容易误入气管。偶尔呛一下谁都有过，但如果频繁呛咳，喝水比吃干饭更呛，吃完饭总要咳一阵，而且这种情况持续两周以上不见好转，就该做头颅MRI了。反复误吸导致的吸入性肺炎是这类病人死亡原因之一，不是肿瘤本身，是肺炎拖垮了身体。

　　手脚没力气别急着当颈椎病治

　　锥体束从大脑皮层一路下来，经过延髓，在延髓下端大部分纤维交叉到对侧。延髓占位压迫到锥体束，肢体就会出现无力。可以是单侧的，也可以是双侧的。延髓病变有个特点叫交叉性瘫痪，同侧的脑神经症状加上对侧的肢体无力，因为脑神经纤维还没交叉而锥体束纤维已经交叉了。但在实际临床中，很多表现并没有教科书上那么典型，尤其是双侧受累或者占位较大的时候。病人往往先觉得手指不灵活，扣扣子费劲，走路容易摔，然后才慢慢加重到拿不住筷子、走路需要人扶。五十岁以上的人出现这些症状，第一反应是颈椎病，这不奇怪。问题在于，有的人做了颈椎MRI确实有椎间盘突出，但椎间盘突出程度跟症状的严重程度对不上。这种情况就得考虑是不是脑子的问题。

　　症状进展的速度是一个重要线索。海绵状血管瘤出血可以导致急性起病，一两天内肢体力量明显下降。低级别胶质瘤进展慢，可能三四个月才看出来变化。高级别胶质瘤进展快，几周时间就可能从能走到不能走。进展快的病人不容易拖，因为症状加重明显，家属和病人都着急。进展慢的反而容易被忽视，特别是本身有基础疾病的老年人，家属倾向于把所有问题都归结到年龄和基础病上。这一点要注意。

　　呼吸节律变了才是真正危险的时候

　　前面说的声音嘶哑、吞咽困难、肢体无力，严重影响生活，但不会直接致命。延髓占位一旦影响到呼吸中枢，性质就变了。自主呼吸的节律是延髓控制的，人不靠大脑皮层有意识地去想才能呼吸，大部分时候是延髓自动调节的。占位压迫呼吸中枢或者它的下行通路，呼吸节律就开始乱了。最早期的表现可能是打鼾加重，家属发现病人晚上睡觉中间有呼吸停顿，几秒到十几秒不等，白天总觉得困。这是睡眠呼吸暂停的表现，在这个位置的病变中并不少见。再往后可能出现呼吸表浅、稍微活动就喘，严重的会出现潮式呼吸，一阵急促一阵停顿交替出现，这是脑干功能严重衰竭的表现。

　　心血管调节中枢也在延髓。迷走神经背核调节心率，延髓头端腹外侧区调节血压。占位影响这些区域，心率会忽快忽慢，血压波动变大，坐起来站起来头晕明显。这些症状不一定每个病人都有，但一旦出现说明病变已经靠近生命中枢了，手术的紧迫性会明显升高。有的神经外科医生的原话是，这个地方的肿瘤不在于能不能切干净，在于你拖不拖得起。

　　头晕打嗝停不下来也是延髓发出的信号

　　前庭神经核位于延髓和脑桥交界处，占位波及这个区域会出现眩晕和持续性呕吐。这种呕吐跟胃病引起的呕吐不一样，是中枢性的，跟进食没关系，止吐药效果差。顽固性呃逆在这类病变中也比较常见，普通打嗝喝口热水压一下就过了，但病变引起的呃逆可以持续几天甚至几周，严重影响进食和休息。Horner综合征也可能出现，表现为一侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部出汗减少，这是下行交感神经纤维在延髓受压的结果。Horner综合征本身不严重，但它是一个很强的定位线索，同侧Horner加上对侧肢体感觉减退，基本可以定位到延髓背外侧。

　　感觉障碍在延髓病变中有一种很典型的表现叫感觉分离。同侧面部痛觉温度觉减退，同时对侧躯干和肢体的痛觉温度觉减退。出现这种交叉性感觉分离，是因为三叉神经脊束核在延髓还没有交叉，而脊髓丘脑束在延髓已经交叉了。病人自己描述通常是半边脸发麻、对侧身体感觉不到冷热。有经验的神经科医生听到这种描述，第一个想到的就是脑干。

　　做什么检查能看清延髓的情况

　　延髓占位的诊断主要靠头颅MRI。后组颅神经症状持续两周以上不缓解的，合并肢体无力或者感觉异常的，不用等两周。有呼吸节律改变、心率血压明显波动的，当天就该做。MRI对延髓病变的显示非常清楚，T1加权像上肿瘤一般呈低信号或等信号，T2加权像上高信号，增强扫描后根据病变类型不同表现不一样。海绵状血管瘤在T2像上有特异性的含铁血黄素低信号环，影像科医生看到这个表现基本就能确认。胶质瘤的强化方式跟级别相关，低级别的可能不强化或者轻度强化，高级别的通常有明显强化。室管膜瘤起源于第四脑室底部，容易导致脑积水，MRI上能看到肿瘤和脑室的关系。

　　之前有位家属拿着颈椎手术后的片子来门诊，说做了颈椎手术但手还是没力气。翻到片子的最下面，延髓层面隐约能看到一个异常信号，当时的颈椎MRI扫描范围没有完全覆盖到这个区域，所以第一次看的时候漏掉了。后来做了全脑MRI，诊断明确。从出现症状到确诊，拖了大概五个月。这个位置的病变有时候进展很慢，慢到让所有人都觉得不着急。但不着急不等于安全，该做的检查早点做，不会吃亏。