原发性延髓出血患者半坐位血肿清除术后呼吸控制好转

　　原发性延髓出血是一种少见的事件，可导致呼吸异常，其原因是延髓网状结构和脑桥的呼吸中枢受损。巴特朗菲教授来自德国汉诺威国际神经学研究所（International Neuroscience Institute，简称INI），他是国际公认的颅底脑干肿瘤手术教授，较为擅长在颅底脑干等“手术禁区”实施顺利、高切除率的显微外科手术。巴特朗菲教授已为国际范围内无数的脑干、丘脑、胼胝体、视神经、脊髓内和其它复杂位置的胶质瘤、血管瘤患者成功地施行了90%甚至以上切除率的肿瘤切除术、动脉瘤夹闭术、血管畸形手术，这些患者遍布于欧洲、美国、阿拉伯国家和中国各地。下文中巴特朗菲教授讨论了一例延髓出血患者，在半坐式血肿清除术后呼吸控制好转位置。

　　病史摘要：

　　一位70岁的老人因为突然出现恶心和呕吐而被咨询到我们的科室。她没有报告任何相关的医疗或外科病史，尽管她有相当长一段时间没有看过医生。神经系统检查显示病人警觉，无运动麻痹。然而，右舌下神经麻痹导致右舌偏斜。她的血压是201/100毫米汞柱。电脑断层扫描（CT）显示右侧延髓出血（图1）

图1右侧延髓出血的电脑断层影像。（a） 轴向的。（b） 矢状面。

　　入院后，她出现白天呼吸控制（每分钟呼吸10次）和夜间呼吸暂停。然后她被插管，并用呼吸机控制呼吸。T2和T2加权磁共振成像（MRI）未发现明显的出血原因，如海绵状畸形、动静脉畸形或肿瘤（?图2）。患者随后被诊断为高血压原发性延髓出血，随后通过持续静脉注射钙通道阻滞剂来降低血压。病人的呼吸控制没有好转。

图2磁共振图像显示出血没有明显的病理原因。（a） T2加权。（b） T2加权。

　　因此，她在入院后3天通过枕下中线入路以半坐姿进行手术（?图3）。枕下开颅术后，大脑池被打开收窄扁桃体和蚓部小舌。在右侧延髓观察到血肿（?图4a），并通过冲洗清除。血肿清除后，延髓肿胀减轻（?图4b）。术中神经生理监测（运动诱发电位和感觉诱发电位）保持不变。术中无海绵状畸形等病理学证据。术后CT显示血肿完全清除（?图5）。手术后，她的自主呼吸提高到每分钟15次以上。术后5天停止呼吸机支持，术后6天拔管。术后5周核磁共振成像显示无结构异常（?图6）。虽然她仍然表现出右舌偏斜，但在康复后，她以独自的步态出院，没有进一步的并发症。术后3个月，除右舌偏斜外，无神经功能缺损。出院后在门诊接受康复治疗3个月。

图3半坐姿患者。在这个姿势中，臀部较大弯曲90度，腿部抬高，脚趾靠近头顶。上半身尽可能向后倾斜，头部向前弯曲

图4术中发现。（a） 延髓内可见张力和血肿。（b） 血肿清除后肿胀减轻。

图5术后电脑断层扫描显示延髓血肿完全清除。（a） 轴向的。（b） 矢状面。

图6术后5周磁共振成像未见结构异常。（a） T2加权。（b） T2加权。

　　病例讨论

　　脑干出血约占脑出血的10%。脑干出血通常局限于脑桥，仅占实质性出血的5%至9%，而这种出血在髓质中相当少见。到目前为止，关于孤立性延髓出血的预后和治疗的报道很少。

　　Barinagarmenteria和Cantú报告了16例延髓出血，其中包括12例文献病例。 Lee等人较近发表了一份报告，报告了11例主要由海绵状血管瘤引起的孤立性延髓出血，其中只有一例病因不明。延髓出血的发病通常是突然的，头痛是常见的症状，其次是眩晕、腭无力和感觉障碍。检查时常见的发现是腭功能障碍和眼球震颤，通常伴有舌下神经麻痹、四肢无力、感觉障碍或小脑症状。此外，许多患者出现呼吸和心脏紊乱、霍纳氏综合征或打嗝。

　　较终调节吸气和呼气的呼吸中枢位于延髓背内侧区的网状结构中，向下延伸至眼外肌下方。这一区域的病变通常会导致呼吸共济失调，有这种病变的病人往往表现出呼吸的进行性减慢，常常导致呼吸暂停。在髓质压迫的病人中，呼吸衰竭通常发生在循环衰竭之前。

　　脑干出血中神经外科手术“半坐姿”的重要意义

　　尽管通过保守治疗或迅速手术清除血肿来处理延髓出血的决定仍存在争议，但显微外科技术和神经影像学的进步已显示出好转手术结果和患者预后的希望。这类研究表明“半坐姿”与后颅窝病变患者的良好手术结果相关。尽管存在静脉空气栓塞和张力性气颅的风险，但使用半坐姿而不是俯卧或侧卧位有几个明显的手术优势。这些优点包括好转解剖定位，脑静脉减压，和脑脊液引流，促进小脑回缩。

　　在清除血肿的同时进行充分的冲洗，不有助于清除残余血肿，而且可以好转解剖结构。此外，如果不清除多余的止血材料，可能会妨碍腔的正常闭合，并阻碍脑干局部回路的重新连接。越来越多的证据表明，半坐姿对脑干损伤患者有用，因为重力有助于血液的排出和冲洗外科手术的领域允许更清洁的解剖和减少双较凝血的需要。这减少了对凝血的需要，可以降低脑干健康组织损伤的风险。手术视野清晰，手术效率高，手术效果好。但该手术体位对于麻醉医师的能力要求高，需要有高超的神经外科麻醉师做麻醉。

　　脑干延髓出血可导致患者颈部以下的躯干和四肢瘫痪，甚至不能自主呼吸，终生使用呼吸机，更可直接导致呼吸心跳停止。脑干-颈髓病变切除是外科领域难度技较大的手术之一。

　　可操作内部的空间小，只有手指粗细，薄如一张纸，各类神经和血管纵横交错，病变生长导致正常脊髓受压迫，病变与颈髓紧密粘连，稍有不慎都有可能出现瘫痪这种严重后果，全切病变不仅需要医生丰富的临床经验和高超的技术水平，还需要术中磁共振（iMRI）、术中神经电生理监测、术中神经导航系统等“高配”的手术设备保障手术的准确顺利。

　　因此，脑干延髓出血等病变想要较大水平降低并发症的前提是选择一个手术经验丰富且技术高超的神经外科手术团队以及具备一系列前沿术中监测设备的医院。