迷走神经鞘瘤手术方案有哪些？术中如何避免神经损伤？

迷走神经鞘瘤是头颈部常见软组织良性肿瘤，源于第V、VII、IX.X、VI和脑神经、颈交感干、臂丛以及颈丛等,生长缓慢,临床表现为无痛肿块。恶性神经鞘瘤少见。传统观念认为即使采用神经鞘膜内的剥离方法，源于脑神经的神经鞘瘤尤其是迷走神经鞘瘤术后不可避免地会引起声嘶或吞咽呛咳观点在近10年收到质疑。

颈部迷走神经鞘瘤的术前诊断

颈部迷走神经鞘瘤的术前诊断较为困难，尤其是难以鉴别肿瘤源于迷走神经还是交感干,其原因在于大部分患者并无迷走神经或交感干累及之相关症状。其次，解剖位置非常邻近也是重要原因。CT中迷走神经鞘瘤一般显示为颈总或颈内外动脉与颈内静脉之间的膨胀性生长包块,增强后有不均匀强化。大部分神经鞘瘤密度高处可如血管但不高于血管,肿瘤之外仍能明显显示颈总动脉或颈内外动脉与颈内静脉之所在,肿瘤不包裹颈总或颈内外动脉。偶见肿瘤包膜血管丰富伴瘤体内强化较均一者，增强CT酷似血管瘤。而颈动脉体瘤可见肿瘤包裹颈总或颈内外动脉，撑开颈内外动脉呈“高脚杯”征。迷走神经副节瘤瘤体组织小时不包裹颈内外动脉,瘤体较大时也可以包裹颈总或颈内外动脉。颈内动脉易于压迫变形所以在某些CT层面显示不清，因此需要从多个连续层面辨认。
 
大部分迷走神经鞘瘤呈偏心性生长，我们术中亦发现神经纤维呈偏心性分布，基础研究表明，迷走神经纤维可分成2部分：一部分为喉返束,另一部分为非喉返束，两束的走向相互平行，彼此不交织缠绕，两者之间常有一与迷走神经纤维平行的小静脉为界。
 
这一点在术中可资鉴别肿瘤是否来源于迷走神经，在迷走神经鞘瘤剜出至其上极时通常可见明显静脉性出血。喉返束位于迷走神经的前内，非喉返束位于迷走神经的后外。两神经束在颈部迷走神经各段上的比例与所占据的位置基本相同。这为仅切除肿瘤而不损伤迷走神经主干提供了解剖依据。

迷走神经鞘瘤的手术方法

完善术前检查后，行保留迷走神经纤维的鞘膜内肿瘤剥离术。术中分层解剖肿瘤周围富于血管的纤维结缔组织至神经鞘膜，仔细辨认紧密附着于肿瘤实质表面的神经束结构，于包块后外侧神经纤维间切开神经鞘膜，轻柔分离鞘膜下肿瘤组织，尽量保持肿瘤整体剥离出后，保留如囊肿壁样的神经鞘膜而不加以修整。
 
临床所见咽旁间隙占位病变一般包括神经鞘瘤、淋巴瘤、头颈部恶性肿瘤转移灶，结核性淋巴结炎副节瘤等。其中良性病变中神经鞘瘤多见，神经鞘瘤系源于神经鞘细胞即Schwann细胞的良性肿瘤，发生于头颈部者约占全身神经鞘瘤的10% ~15%，源于舌下神经、颈交感干、迷走神经或颈深神经等生长缓慢。恶性神经鞘瘤少见视神经和嗅神经由于无 Schwann膜包裹所以无神经鞘瘤发生。源于迷走神经的神经鞘瘤占头颈部神经鞘瘤的比例国内外文献差异较大，有学者报道占头颈部神经鞘瘤约50% ,根据国内已有报道估计应远低于此。由于迷走神经重要的生理功能，如喉上神经分支对咽喉部感觉及吞咽反馈，喉返神经分支支配声带运动以及迷走神经其他分支在心血管系统、消化系统的特殊功能，以及已有的基础研究和临床治疗结果表明迷走神经可以作为治疗难治性癫痫的治疗靶点等原因，较大限度的保存迷走神经就显得尤其重要。
 
临床上，如果迷走神经包裹甚至粘连于颈部病变中，其保护和保存就比较困难。如颈动脉体瘤术中由于肿瘤和神经粘连或止血操作时迷走神经损伤占20% ~ 40%，迷走神经副节瘤手术绝大多数不能分离出迷走神经干,通常将肿瘤及神经干切除后神经移植或吻合重建其连续性。临床观察发现，一侧迷走神经切除可能不会引起明显心脏严重并发症。基础研究也表明，一侧迷走神经切除术后消化系统可以产生一定代偿，但对于喉上神经及喉返神经相关功能损害，严重影响患者吞咽及发声功能，从而降低了患者生存质量。其次，某些颈部疾病如副神经节瘤可能同时或先后累及双侧颈部迷走神经，所以在首次手术时尽量保存迷走神经即意味着可以使患者获得更多治疗的机会。