儿童动脉瘤可以手术吗？

　　儿童动脉瘤可以手术吗？一份关于儿童动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的报告发表在1871年的德国病理学杂志上。在这里，埃平格详细描述了一个15岁男孩在锻炼时晕倒的案例。尸检显示颅内出血与动脉瘤和主动脉狭窄有关。几位作者引用了米兰的比乌米在1778年发表的一篇更早的报告，内容是一名儿童颅内动脉瘤破裂。这份报告同样描述了另一名患有主动脉缩窄的德国年轻人，他在踢足球时突然死于动脉瘤破裂。有趣的是，早期思维将脑动脉瘤与主动脉疾病的并发症联系在一起，从而阻碍了对脑血管疾病重要性的认识。从那以后，我们对儿童颅内动脉瘤和脑血管疾病的认识发生了变化。

儿童动脉瘤可以手术吗？

　　儿童动脉瘤发生率

　　小儿动脉瘤很少见，约占全部动脉瘤的0.5-4.6%。文献中只报道了700例，这些主要是案例报告。麦克唐纳和科尔布于1939年一次强调了儿童动脉瘤的少见性，当时他们在1125例(约2.5%)总病例中仅发现了28例儿童动脉瘤。后来大量基于人群的综述支持了这一早期发现。帕特尔和理查森描述的已发表的较大的儿童动脉瘤系列，包括19岁以下患者的58个动脉瘤。本文总结了1944年至1968年间，英国皇后广场和阿特金森莫利医院动脉瘤患者的联合队列，当时3000例颅内动脉瘤破裂病例中有58例(1.9%)是在19岁以下的儿童中发现的。然而，没有一个小于2岁。随着年龄的增长，儿童动脉瘤的少见性进一步增加。新生儿颅内动脉瘤很少报道。因此，儿童动脉瘤的确切发病率是可变的，为0.5-4.6%，在青少年年龄范围内更为普遍，在更小的儿童中异常少见。一在成年人中，女性占优势；相比之下，男孩，是新生儿和婴儿时期，更容易患颅内动脉瘤。

　　根据文献中的大多数报道，患有颅内动脉瘤的儿童的较初临床表现为50%至75%的时间为SAH。出现SAH症状的青少年与出现SAH症状的成年人相似:突发剧烈头痛、恶心、呕吐、虚脱、畏光、项强直和局灶性神经功能缺损。新生儿和婴儿更容易出现非特异性症状，如易怒、癫痫发作、嗜睡和呕吐。一般来说，SAH病患儿的临床表现优于成人，继发于血管痉挛的迟发性缺血性损害的发生率较低。因为大型和较大动脉瘤在儿童中相当常见，它们通常表现为肿块效应、癫痫发作和梗阻的体征和症状，是后颅窝病变。由于小儿颅内动脉瘤的少见性，很容易漏诊。任何有不明原因的神经症状或不明原因的突发性头痛的儿童都应完全检查，以排除颅内动脉瘤破裂。对患有疑似动脉瘤或SAH的儿童的调查类似于对成人的调查。这种检查是为患者量身定制的，可以包括计算机断层扫描、磁共振成像/磁共振血管造影和腰椎穿刺寻找黄韧带的任何组合。血管脑血管造影仍然是金标准；然而，在大多数情况下，CT血管造影被证明是顺利和合适的。

　　儿童动脉瘤外科疗法

　　随着诊断技术、显微外科技术和神经麻醉技术的较新进展，SAH病患儿应始终采用的外科治疗，以产生良好的结果。在他们对48例病例的回顾中，Choux等人指出，他们的手术治疗组有73%的患者获得了较好的结果，而非手术治疗组只有7%。与成人对照组(20-30%)相比，儿童再出血的发生率较低(7-13%)。Khoo和他的同事支持对低级别SAH儿童进行脑动脉瘤的早期和立即手术切除。推迟高等级SAH的外科治疗可以稳定水肿、水力性头痛和血管痉挛，从而降低外科发病率。临床等级高的SAH患者的手术时机需个体化。然而，儿科患者的治疗门槛应该较低。

　　儿童囊状动脉瘤的手术治疗遵循与成人相同的原则，但儿童患者的生理储备较少。术中需要额外重视较小的解剖结构，降低对温度变化、失血和大量液体转移的耐受性。由于解剖变异和典型的儿童较大动脉瘤，手术闭塞并不简单。在文献回顾中，观察到动脉瘤颈部的直接夹扎仅在29.5%的病例中是可能的。与成人相反，儿童通常需要专门的创新技术来清除颅内动脉瘤。这些包括夹结扎、较大病变夹闭、串联夹闭、血管成形夹闭、动脉瘤切除术、微血管吻合术，直接切除再吻合，用止血带结扎母动脉，直接结扎颈内动脉或椎动脉，颅外-颅内旁路，直接切除不需要旁路。兰森及其同事证明，即使是较大的病变也可以通过显微外科技术得到合适治疗。

　　尽管我们对儿童动脉瘤的手术经验总体有限，但多位作者从他们的经验中引用了某些手术观察结果。儿童明显比成人更能耐受近端动脉闭塞和亨特结扎。用德雷克止血带成功结扎颈动脉和椎动脉是众所周知的。颈内动脉闭塞对于控制某些颈眼动脉瘤或其他不可治疗的海绵状或岩状动脉瘤可能特别合适。令人惊讶的是，也有研究表明基底动脉闭塞是可以忍受的，几乎没有缺陷。目前还不清楚这是由于更大的侧枝供应还是儿童大脑可塑性的增加。结扎的基本原理是降低压力头并填充病变，从而使囊形成血栓。在这种部分血栓形成的动脉瘤中，动脉瘤破裂或腔内凝块排空可好转术前神经压迫综合征。由于担心大血管牺牲的长期风险，应尽努力避免年轻患者的血管破裂，尽管较近的文献描述牺牲相对顺利。

　　儿童动脉瘤结论

　　儿童动脉瘤的发生率很少。因此，我们管理这些损伤的集体经验相对有限，并且局限于专门的高等院校。然而，目前前沿的显微外科技术、各种血运重建选择、神经生理监测、的成像模式、高水平的儿科重症监护和神经麻醉技术，使得儿童SAH的外科治疗顺利。独特的病理生理学特征，以及儿童动脉瘤的大小和分布的可变性，需要创造性和创新的手术策略来消除这些损伤。个性化治疗势在必行。事实上，血管内技术已经变得相当复杂，这种治疗方式在某些情况下合适。文献中存在关于显微外科手术和血管内修复的持久性的争议，随着我们越来越前沿，将会有更多的新问题继续引发争论。就我们而言，解决儿童动脉瘤疾病的较佳和较顺利的方法是在高度化的神经血管中心结合显微外科手术和血管内治疗。