对于脑动脉瘤患者，尤其是宽颈动脉瘤，医生和患者常常面临一个抉择：是选择微创的血管内栓塞，还是开颅显微手术夹闭？这一问题已争论多年。
本期，我们一起通过INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员Volker Seifert教授及其团队发表的一篇研究《Short-and midterm outcome of ruptured and unruptured intracerebral wide-necked aneurysms with microsurgical treatment》，来看看显微外科夹闭治疗宽颈动脉瘤的“成绩单”到底如何。
什么是宽颈动脉瘤？
宽颈动脉瘤指瘤颈宽度≥4mm的动脉瘤，因其形态复杂，治疗难度大，被称为“复杂动脉瘤”。“宽颈动脉瘤”就像一个底座宽大的蘑菇，这种形态使得弹簧圈难以在瘤内稳定停留，容易“逃逸”，因此对血管内栓塞技术提出了更高挑战。那么，传统的“开刀夹闭”方法，对付它还有优势吗？
下图瘤颈宽大，弹簧圈难以稳定驻留
Seifert教授团队回顾性分析了他们中心十年间（2007-2017年）的手术数据，共纳入805例动脉瘤患者，其中287例（35.7%）为宽颈动脉瘤：
破裂宽颈动脉瘤：139例
未破裂宽颈动脉瘤：148例
所有患者均接受显微外科夹闭治疗，术后7天行DSA评估闭塞效果，平均随访18-22个月。
核心发现一：
夹闭效果出色，且持久稳定
研究显示，无论是已破裂还是未破裂的宽颈动脉瘤，显微外科夹闭都能实现很高的完全闭塞率（依据Raymond-Roy分级）：
破裂宽颈动脉瘤：73.4%
未破裂宽颈动脉瘤：75.6%
这意味着超过七成的患者，通过一次手术，动脉瘤就被完全“根除”。剩下约四分之一的病例，可能会留有轻微的“瘤颈残留”，但动脉瘤主体已被处理，血流对瘤壁的冲击已极大降低。
更令人鼓舞的是中长期随访结果（平均随访18-22个月）。这些被夹闭的动脉瘤（包括完全闭塞的和有残留的）展现出极高的稳定性。动脉瘤残留再生长、扩大的风险极低，甚至低于患者其他部位新长出动脉瘤（即“新生动脉瘤”）的风险。在随访中，仅有个别残留有轻微生长，且无需再次治疗。总的再次治疗率低于1%。这彻底打消了“夹闭后残留会不会很快变大”的常见顾虑。
核心发现二：
总体并发症率可接受，安全性良好
任何手术，安全永远是第一位。该研究报道的总体手术相关并发症率为11.5%。这个数字需要理性看待：
1.包含了所有影像学发现：并发症定义不仅包括导致明显功能障碍的情况，也涵盖了仅在CT上可见、但无临床症状的小范围脑损伤或少量硬膜外血肿。换言之，许多“并发症”并未对患者的实际康复造成影响。
2.术中破裂已可驾驭：宽颈动脉瘤手术中，动脉瘤在分离时破裂的风险相对较高（本研究破裂组为7.2%）。但这在现代显微外科技术下，通常能被迅速控制，本研究中的所有术中破裂均被成功处理，未造成灾难性后果。
对于未破裂动脉瘤患者，手术安全性更高，并发症率为8.1%，且无病例需要因手术问题而再次开颅。
哪些因素容易导致术后残余？
动脉瘤的复杂构型：非典型的、非垂直生长的复杂形态动脉瘤，更考验夹闭方案。
患者入院时病情严重：特别是伴有早期脑积水的破裂动脉瘤患者，通常提示出血量大、病情危重，动脉瘤及周围结构水肿粘连更重，可能影响完美暴露和夹闭。
与血管内治疗对比：显微手术优势明显
近年来血管内技术飞速发展，如WEB装置、支架辅助栓塞等，但完全闭塞率仍不及手术：
WEB囊内栓塞导流装置：完全闭塞率52-56%
显微手术：完全闭塞率74-75%
夹闭在实现完全、持久的血管闭塞方面优势明显，长期再通率和再次治疗率显着低于栓塞。当然，血管内技术也在飞速进步，如支架辅助、球囊辅助、血流导向装置和WEB装置等，为宽颈动脉瘤提供了更多微创选择。每种技术都有其适应症和优缺点。
这项研究的意义在于，它用详实的数据证明：显微外科夹闭，仍然是治疗宽颈动脉瘤的一种极为有效和可靠的手段，尤其适用于追求高治愈率、低长期再干预率的患者。
治疗没有“最好”，只有“最合适”。宽颈动脉瘤的治疗，尤其需要神经外科、神经介入科医生组成的多学科团队（MDT）进行深入评估。团队会综合考虑动脉瘤的位置、形态、大小，患者的年龄、健康状况、个人意愿，以及医疗中心的技术特长，最终制定个体化的治疗方案。
参考文献：Seifert V,Dubinski D,et al.Short-and midterm outcome of ruptured and unruptured intracerebral wide-necked aneurysms with microsurgical treatment.Sci Rep.2021;11(1):4982.
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