何谓颅内巨大动脉瘤?巨大脑动脉瘤怎么治疗？

动脉瘤直径超过2.5cm 称为巨大动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的5%左右。多发生于海绵窦段、床突旁段颈内动脉及颈内动脉分叉部、大脑中动脉分叉部、基底动脉顶端及前交通动脉。动脉瘤内多有血栓及壁间出血，颅内巨大动脉瘤预后较差。
 
颅内巨大动脉瘤的常见症状包括:头痛，常与瘤内涡流、脑膜及脑神经受压有关;占位效应，常压迫重要的功能区、脑神经等;破裂引起颅内出血;血栓脱落甚至是动脉受压，分支闭塞等引起脑缺血。
 
颅内巨大动脉瘤大多数为宽颈动脉瘤，甚至载瘤动脉分支自动脉瘤发出，瘤内常有不同程度血栓，无论是手术还是血管内治疗极为棘手。治疗方法的选择要根据动脉瘤的部位、动脉瘤内血栓化程度、侧支循环代偿等情况个体化治疗。常见的手术治疗方法包括:直接手术夹闭、载瘤动脉近端闭塞、动脉瘤孤立术、动脉瘤孤立远端动脉重建术等。巨大动脉瘤血管内治疗包括动脉瘤载瘤动脉闭塞术、动脉瘤孤立术、支架辅助或球囊瘤颈重塑技术动脉瘤栓塞术等。
 
动脉瘤血管内治疗的适应证是什么?
 
动脉瘤治疗方式的选择取决于病人的年龄和身体情况、动脉瘤和相关血管的解剖、手术医师的能力、介入治疗的选择，而且必须与动脉瘤的自然史相权衡。并且动脉瘤的治疗要为血管痉挛治疗提供方便。
 
关于动脉瘤血管内治疗的适应证总结如下。
 
(1) 类似开颅手术可处理的窄颈囊状动脉瘤是血管内治疗的最佳适应证。

(2)手术夹闭失败者。

(3)全身情况不允许者(如 Hunt-Hess 分级~V级)或病人拒绝开颅手术者。

(4)多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术破裂出血风险较大者。

(5)后循环动脉瘤，手术不易达到或风险极大，首选血管内治疗。

(6)宽颈的动脉瘤可采用瘤颈重塑技术或支架辅助技术治疗。

(7)一些特殊类型动脉瘤如夹层动脉瘤及梭形动脉瘤，外科手术难以治疗，可行血管内治疗。

(8)抗凝病人。
 
目前已有的指南关于如何选择是血管内治疗还是外科手术治疗如下。
 
(1)LevelC:治疗决策应该是基于多学科的考虑(由经验丰富的脑血管和介人专家制订)，并考虑到病人和动脉瘤的特点。

(2)LevelC;大量的脑实质内出血(>50ml)以及大脑中动脉动脉瘤的病人，更倾向于使用显微手术夹闭方法。

(3)LevelC:年龄大(>70岁)的病人，WFNS分级较差(4级/5级)的 SAH 病人以及基底动脉顶端动脉瘤病人，更倾向于使用介入栓寒方法。

(4)LevelB;动脉瘤破裂的病人，如果在技术上行介人栓塞和手术夹闭均可，那么优先使用介入方法。