对于抗惊厥药物不再有效的三叉神经痛患者,进行热凝固神经根切断术、甘油神经根阻滞术、气囊压迫术以及伽玛刀放射外科方法都是最常用的经皮治疗手段。如果适合仍可进行经皮神经切除术。下面将讨论这些操作及其历史起源、效果与相关的潜在问题。
热凝固神经根切断术
1965年 Sweet第一个提出了现代化的三叉神经痛经皮治疗技术”。他对三叉神经小分支进行热凝固,并通过对照来区别受损的疼痛纤维。有两种热凝固神经根切断术现仍在应用。种是由 Sweet发明的,用一个细长的、直或弯的电极,按照设定的时间间隔加热神经纤维,保持患者清醒,并重复评估其瞬目反射。一种是由Tew发明的,患者在短效麻醉药物麻醉下,通过根电极测量被加热的半月神经节后根纤维的温度。后来的研究表明,在较低的温度下,与传递触觉的有髓鞘纤维相比,伤害感受性纤维的复合动作电位更容易被选择性抑制尽管这些电生理研究表明了,在加热的早期发生了这种有区别的损伤,但对动物受损三叉神经节和神经根的组织学评估仅显示了非特异性的神经纤维损伤。同其他经皮治疗一样,热凝固神经根切断术可以通过减少所有到达假突触传递的外周脱髓鞘部位的感觉传入而产生疗效。
甘油神经根阻滞术
Hakanson于1981年发明了经皮甘油神经根阻滞术。甘油的这一作用的发现是很偶然的。甘油被认为是钽粉末的无害载体,并用来在伽玛刀治疗前标记出三叉神经池的轮廓。苯酚通常是一种用来损伤三叉神经的破坏神经性药物,而甘油可作为混合的苯酚的媒介物。
气囊压迫术
经皮气囊压迫术起源于20世纪50年代,最初来自 Shelden和 Paden在颞部颅骨切开术中对三叉神经节的机械损伤。他们初始的目的是为神经节或者外周分支减压,然而后来他们意识到当发生术后面部麻木时效果更好。由于他们无力控制压迫的程度,导致治疗效果不尽人意。 Mullan更早致力于发展针对颈部脊髓前侧柱切断术的开放经皮技术,于1983年创造了经皮压迫技术。
伽玛刀
自从20世纪50年代 Leksel创立了放射外科学技术以来,放射外科就被用于治疗三叉神经痛。起初的目标是三叉神经节,但因为效果不稳定,后改为桥脑附近的三叉神经的神经根进入区。必须要了解的是,放射外科获得的疼痛减轻不是立刻的。患有顽固性疼痛以至于不能进食的患者不适合这种治疗。由于具有无创伤的优点,无需停用抗凝药,因此适用于服用抗凝药的患者。
外周神经切除术
因为复发率较高,所以不经常使用外周神经切除术。然而对于年老体弱的患者,不适宜在三叉神经根上直接操作。眶上神经与眶下神经容易被解剖暴露,患者常需使用局部麻醉药和静脉镇静药。用小止血钳夹住神经,扭转并在根部切除。可以神经孔周围注射神经毒性药物,例如苯酚。外周治疗的疼痛复发率高,反复操作后感觉迟钝的发生率更高。在一项老年患者的研究中(平均年龄74岁),对18位患者使用了10%苯酚注射。尽管初始的疼痛缓解率达到87%,但2年后仅30%仍然有效。Ouri等人报告,经过平均8年的随访,酒精阻滞或者外周神经切除的复发率为78%-84%。然而外周神经切除术对于有第一或者第二分支疼痛的老年患者也许是有效的,尤其是生存时间有限不必过多考虑复发的患者。
微血管减压术与麻木
微血管减压后,三叉神经的手术创伤是否是疼痛缓解的原因曾有争论。 Barker等人38对经过微血管减压术的1205位患者进行了长达20年的随访,分析了术后麻木与疼痛缓解之间的关系。17%的患者出现与静脉压迫(而非动脉压迫)有关的术后麻木。实际上,这些患者的预后是不良的(P=0.3)。麻木与面部烧灼感和酸痛相关。 Bergenheim等人前瞻性地研究了37位患者在进行微血管减压术前后的感觉变化。当使用电剌激测量时,43%的患者提高了感觉阈值,并有32%的患者出现感觉缺失。然而,所有51%没有感觉缺失的患者在经过微血管减压术后获得了极好的效果。微血管减压术的作用确实不是因为对三叉神经的损伤。
相关资料信息来源：Youmans Neurological Surgery.
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