松果体区脑海绵状血管瘤治疗四大争议
关于松果体区海绵状血管瘤的主要争议问题是较佳的临床治疗和手术策略。
争议一：无症状到底需不需要手术？
由于无症状的CMs通常选择观察，而且考虑到该区域不易进入，偶然发现的病变较好是通过每年一次的重复MRI扫描进行随访。出现轻度或中等强度头痛，在影像学检查中无明显出血和无颅内压升高迹象时，也应使用轻度止痛药保守治疗。该地区发生流血的风险尚未得到充分证实;因此，如果没有较高的出血可能性(既往中风、多发CMs、动脉压升高)，我们不建议手术移除病变。
争议二：脑海绵状血管瘤可以放疗吗？
SRS是一种非侵入性手术，据称可以减少海绵状血管瘤出血的机会。客观地看，根据我们自己对几个病人的观察，它的结果不如手术切除，因为这种方法既没有切除病变，也没有完全消除出血的风险。某些作者和中心可能会经常选择这种治疗策略，因为其并发症少，死亡率低，特别是对于无法进行手术的患者。由于松果体区域的手术可达性较低，对于一些医生来说，它可能成为一个诱人的选择，特别是如果较近没有出血或病变扩张的迹象。如果出现急性脑积水，单独使用这种方法就不合适了。SRS也不适用于无症状海绵状血管瘤或家族性病例。巴教授不用放射外科治疗脑海绵状血管瘤，因为他们没有足够的证据证明该方法对这些血管畸形的合适性(图22.11)。
争议三：松果体区海绵状血管瘤出血的脑积水治疗选择
另一个有争议的话题是对松果体区海绵状血管瘤出血的脑积水的治疗。VPS和VCS之间的选择已经被广泛讨论;然而，这两种方法都不是明显的优越选择。虽然VPS的短期成功率较高，接近全切，但其术后感染和过度引流的风险较高，而且VPS通过过度引流，可能引发二次出血发作，使患者的神经系统预后恶化。另外，急性脑积水可以通过手术前放置EVD进行治疗。而VCS则需要适当的设备和培训。较终的选择取决于经验、偏好和可用性。无论采用何种方法，梗塞性脑积水的治疗应尽早开始，以避免长期性缺陷甚至死亡。
争议四：手术入路之争
在手术技术上，手术入路应短，可适当暴露病灶及区域血管，同时尽量减少脑内回缩的需要。根据巴教授的经验，幕下小脑上(SCIT)入路可能是较通用的。枕部经天幕(OTT)入路以及小脑上/枕部经小脑联合入路（combinedsupracerebellar/occipitaltranstentorial）。幕上纵裂入路（supratentorialinterhemisphericroute）是一种替代方法，但很少使用。较佳入路的选择取决于患者的解剖特征，以及出血的存在、大小和确切位置。无论采用何种方法，合适消除再出血风险的方法是将病变整体切除。
结论
松果体区海绵状血管瘤是少见的，可能保持临床静默、无症状或出现非特异性症状。明确的影像学诊断是通过MRI扫描，较好是T2序列;然而，非对比CT扫描在紧急情况下是有价值的。急性脑积水应在病灶清除前处理，无论是通过EVD还是VCS。完全的手术切除，较好是通过幕下小脑上入路，确保疾病的可更好和后续出血的预防。巴特朗菲教授表示：其管理策略，在过去的三十年不断完善，在松果体区脑海绵状血管瘤中取得了出色的临床效果。
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