引言：众所周知，人体的大脑是生命活动的“总指挥部”，一旦出现了“异常增生”的细胞组织，就很可能危及生命。例如大脑深部的松果体就是管理和分泌人体特定激素的“控制中心”，因其位置不同，周围解剖结构复杂，是神经外科的高难度的手术之一。随着显微神经外科手术技术和顺利性的提高，再加上辅助放化疗的进步，多学科的综合治疗方案正在使越来越多高度恶性肿瘤的临床结果得到好转，死亡率和并发症发生率已降低至可接受的水平，松果体区肿瘤亦是如此。目前在经验丰富、技术高超的神经外科医生手中已经取得了令人满意的临床结果。
松果体区肿瘤即三脑室后部的肿瘤，主要位于四叠体池、大脑大静脉池区域，其与中脑顶盖（上、下丘）及深面的被盖、松果体、胼胝体压部、天幕、小脑上蚓等结构毗邻。由于其肿瘤部位深、周围结构复杂，手术死亡率高，术后并发症多且严重，因此，松果体区肿瘤手术切除一直是几代神经外科医生研究的热点。近年来由于神经显微手术水平的提高，大大降低了该区域肿瘤手术治疗风险和术后并发症，增加了手术疗效，所以目前多数专家学者主张此区域肿瘤优选手术治疗。手术顺利全切对于松果体区肿瘤患者术后的生存期延长具有意义，全切能使治愈率得到质的提高。
如何以较合适的方式顺利切除松果体区肿瘤？手术入路的选择是顺利全切松果体区肿瘤的关键，开放性显微手术切除松果体区肿瘤的优点主要表现在：首先能够客观地明确病理诊断，了解肿瘤性质，同时对于良性肿瘤，手术后即治愈，预后良好；其次，对于恶性肿瘤明确瘤种，选择合适的放化疗方案，切除肿瘤达到减负的效果，对于合并有脑积水的患者，术中可以达到解决梗阻性脑积水的目的。
经胼胝体入路及手术技巧
经胼胝体入路是到达松果体区的较短途径，术中不会损伤胼胝体外的其他神经和血管，此入
路主要适用于起自胼胝体位于Galen静脉上方的肿瘤及扩展进入三脑室的肿瘤。该入路包括经络裂入路和穹窿间入路：
1.经脉络裂入路：脉络裂为穹窿与丘脑间的潜在裂隙，该入路又可分为经丘脑带入路和穹窿带入路，由于穿过穹窿带的血管比穿过丘脑带的血管少，所以穹窿带入路比较顺利；
2.经穹窿间入路：在侧脑室经左右穹窿间切开进入三脑室，此切口应该注意前不超过穹隆柱、前联合，后不损伤海马联合为宜，同时并注意保护双侧穹窿体及双侧大脑内静脉，此时三脑室中后部的术野可充分暴露，但是此入路的缺点较脉络裂入路损伤穹窿几率明显增加，单侧
穹窿损伤术后多表现为短暂性的记忆力障碍。总之经胼胝体入路的益处大于其缺点，具体表现在能较大限度暴露肿瘤与周围组织关系，避免损伤大脑内静脉、丘脑和枕叶皮质等。该入路的手术技巧主要体现在开颅时，中线侧骨缘应暴露矢状窦，硬膜返折向矢状窦侧，注意保护矢状窦后1/3的窦旁桥静脉，从大脑镰轻轻牵拉顶叶并能够暴露胼胝体。胼胝体蛛网膜切开后，即可见大脑前动脉末端及大脑后动脉的压部分支。手术过程中勿过多切开胼胝体压部，避免术后出现“裂脑人综合征”，如果需切开时，需保护好左枕叶，以避免产生右侧同向性偏盲以及失读症。
枕下小脑幕上（Poppen）入路及手术技巧
Poppen入路能够充分暴露幕切迹上的术野，主要适用于位于天幕缘中央或幕切迹上方和骑跨幕切迹且以幕切迹上方为主的松果体区肿瘤。但此入路的缺点是容易损伤枕叶及胼胝体底部，对三脑室后壁对侧四叠体区和同侧丘脑后结节区的术野暴露差，以及对延伸到三脑室、大脑镰对侧及幕下的肿瘤切除困难。
该入路的手术技巧主要体现在，首先手术体位一般选择3/4倾斜位，这样既可以减少空气栓塞的发生，同时也可以减少术中对枕叶的牵拉，从而减少因为术中枕叶损伤导致的患者术后视野缺损。其次，在开颅切开天幕后，由于枕较内侧与直窦、横窦、矢状窦之间很少有桥静脉，可以很好地牵开枕叶，充分暴露术野，而不用担心术中损伤枕叶的桥静脉致严重脑水肿；大脑下静脉引流枕叶血流至横窦，在使用牵开器时应将牵开器置于枕叶下面，同时可见大脑下静脉，应该给予保护，以防止损伤导致枕叶梗塞和水肿。同时还要注意保护行走于四叠体池至枕叶前内侧面的枕叶内静脉，如果损伤或切断此静脉容易导致不可逆性偏盲。如果术中遇到颅压高引起术野暴露差时，还可以经此入路直接穿刺侧脑室枕角引流，也可以直视下行四叠体池和三脑室后部造瘘，达到治疗术后脑积水形成的目的。较后，在肿瘤切除时如有静脉出血，尽量应用止血材料压迫止血，以免电凝止血由于热传导损伤到肿瘤毗邻的大脑
大静脉及属支、脑干等结构，如果术中见肿瘤与周围重要血管粘连紧密，分离困难，可予部分切除，以较大限度确定患者顺利，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
幕下小脑上（Krause）入路及手术技巧
Krause入路能够充分暴露幕切迹下方手术视野，该入路主要适用于颅窝生长的中、小肿瘤，
是瘤体在矢状面上向头尾侧扩展者，本入路由于位于中线，便于定位，同时松果体区位于深静脉下方，术中减少对静脉系统损伤风险，存在的不足之处是天幕挡住了侧方和上方的视线而导致手术视野狭窄，当肿瘤向背侧扩展超过天幕缘或瘤体进入侧脑室三角区时，此入路暴露不充分，很难完全切除肿瘤，多不宜采用。
该入路的手术技巧主要体现在，首先手术体位常采用侧卧位以达到减少空气栓塞的风险，常
规开颅，在切断天幕和小脑上表面之间的桥静脉时，应该注意并保留外侧桥静脉，避免引起术后小脑水肿。切开蛛网膜切断小脑中央前静脉，并能暴露松果体区肿瘤位于小脑中央前静脉前方，基底静脉内侧，Galen静脉下。术中注意保护大脑内静脉和基底静脉，以免损伤后引起丘脑静脉性梗塞的风险。其次，对于较大肿瘤切除者，肿瘤下表面常常与四叠体上丘、下丘紧密粘连而切除较为困难，此时宜先行囊内分块切除，内减压后肿瘤的上缘和外侧缘分离、切除。较后，对于肿瘤与大静脉粘连不能分离者，则不能强行分离、切除，以免产生严重后果，同时肿瘤切下后要检查导水管口是否通畅，避免引起术后急性颅高压、昏迷。
结论
前沿的显微外科技术以及神经麻醉和术后处理方法的进步使根治性手术切除成为松果体区肿瘤治疗的主要方法。对于几平全部良性肿瘤或大部分恶性脚瘤来说,根治性手术切除的预后良好。然而,松果体区肿瘤手术充满着意想不到的风险和困难,良好疗效取决于医生的手术技术水平。
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