意识丧失、浑身抽搐、说不出话、头痛欲裂、使不上力......
这些烟雾病带来的突发症状令很多人心有余悸，尤其是当烟雾病发生在孩子身上，很多家长面前都像突然被放置了一个吹满的气球，谁也不知道那根扎破孩子的针什么时候来。
烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是一种罕见的慢性脑血管闭塞性疾病，以颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部动脉内膜逐渐增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至于闭塞，脑底穿支动脉代偿性扩张为特征。
这种病在东亚地区较为常见，尤其是在日本、韩国和中国。烟雾病可以影响各个年龄段的人群，但儿童和40-50岁的成年人是发病的两个高峰期。儿童患者中，烟雾病是导致脑卒中的最常见原因之一。
尽管血运重建术能有效改善烟雾病带来的不良症状，达到治疗目的，但是一次手术就能彻底“赶跑”烟雾病，一“术”永逸吗？
对于出血型烟雾病患者而言，有可能会发生术后再出血的情况。尽管儿童烟雾病患者通常以“缺血型”发作常见，但是少数小儿患者可能出现脑出血。
“出血型”小儿烟雾病患者的再出血是罕见的，而2岁的桃子就不幸成为这罕见中的一员。
惊厥频发：背后的元凶反复作祟
桃子是一位2岁的日本女孩，懵懂的年纪里，她却早早地遭遇了人生中的一大劫难，而元凶正是脑子里的“烟雾弹”——烟雾病。
连续几次的抽搐晕厥，让桃子父母开始担忧。随着桃子症状的加重，一开始的晕倒也逐渐演变成惊厥频发，于是一家人赶紧前往医院检查。
在核磁共振血管造影（MRA）检查后，医生告知桃子可能得了烟雾病。
图1a：双侧CTA显示左侧颈内动脉血管严重狭窄，颈内动脉的末端前部和中部的动脉和起源可见于两侧的脑动脉，还可以看到烟雾动脉。
各种影像也证实了这一点：脑DSA显示双侧ICA末端、大脑前动脉近端和MCA严重狭窄(图1)。其他相关检查显示右侧额叶CBF明显降低，且曾经发生过脑梗死。
右侧额叶脑血流减少、代谢低，提示既往脑梗病史。
原来桃子早先的种种症状都有迹可循，而背后的元凶还在肆无忌惮地反复作祟。
因此，桃子被安排住院，以做进一步检查和治疗。
孩子生病，最心疼的无非是父母，但是烟雾病是什么？对此桃子父母几乎是一无所知。经过了解，他们才发现烟雾病其实分为缺血型和出血型两类。
烟雾病的发病年龄呈现出“双峰”，分别为5岁和40岁。相对而言，烟雾病的儿童患者比较罕见，而更罕见的，则是出血型小儿烟雾病。
由于大多数儿童患者都容易发展为短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死，导致局灶性神经功能缺损，如偏瘫、失语症、构音障碍、反复头痛、智商受损以及不自主运动等。
因此，出血型小儿烟雾病临床少见，其出血大致可分为：脑实质出血(包括大脑半球出血、丘脑出血及纹状体出血)、脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血破入脑室及其他复合型出血。
对于出血型小儿烟雾病患者的急性期手术治疗往往比较困难，增生的烟雾血管使得术中止血难度大，而且僵化、狭窄病变的血管容易再次出血，而烟雾病患者本身就存在供血系统不足，因此术后更易并发脑梗等情况。
血运重建术是相对有效的治疗方法，它通过手术建立侧支循环来改善CBF，并降低进一步缺血性卒中风险。
桃子父母很快找到INC世界神经外科专家团（WNEG）成员、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授进行手术。
川岛明次教授
INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。
神经外科经验：
烟雾病脑血管搭桥手术：1300例
脑动脉瘤夹闭手术：1000例
脑血管畸形切除术：500例
颈内动脉内膜切除术：450例
开颅脑瘤切除术：280例
颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等
世界知名脑血管搭桥手术专家
烟雾病国际手术专家
世界知名脑血管搭桥手术专家
日本知名脑血管病手术专家
日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席
日本神经外科学会委员
日本脑卒中协会委员
日本脑卒中外科学会委员
日本急诊医学会委员
两次搭桥手术：烟雾血管明显减少
在医生的建议下，桃子开始每日口服阿司匹林（5mg/kg/天），并在右侧接受联合直接和间接搭桥手术。将颞浅动脉（STA）的额、顶叶分支末端分别与额叶、颞叶M4段分支吻合，再进行脑硬脑膜-动脉-肌肉连通术。
术后一个月，在对侧进行了同样的手术。两次手术均未导致高灌注综合征。双侧手术后，桃子每6个月进行一次MRI复查。
半年后，经随访DSA证实，侧支血循环明显改善，基底神经节中的烟雾血管减少。在脑XeCT检查中，两侧的脑血流量（CBF）也充分增加和改善（图2）。
图2：脑CTA显示首次搭桥术后显示良好的血管网络和基底烟雾血管消失，双侧脑血流得到改进。
术后，桃子继续口服阿司匹林，尽管有几次她反复遭受猝倒发作，但是她的血压保持在她年龄的正常范围内。
再次出血：难道只能坐以待毙吗？
时间很快来到桃子术后一年半左右，然而，原本以为早已打败的烟雾病却再次“卷土重来”，而这一次，它还带来了一个“好朋友”——脑血肿。
一次常规的随访，让桃子一家人重新开始胆战心惊。MRI发现左侧岛叶有一个小病变（图3a&b）。复查脑MRA又显示在左侧MCA远端，有一个动脉瘤样的圆形病变（图3c）。然而，进一步的DSA检查排除了一个动脉瘤（图3d）。
尽管排除了脑内血肿或海绵状血管瘤等其他可能，但是由于桃子目前暂无症状，因此建议选择保守治疗，同时减少阿司匹林剂量（2.5mg/5kg/天）。
图3：轴向(a)和冠状(b)T2加权磁共振图像显示，左侧岛叶皮质有一个小的圆形混合强度质量（箭头）。(c)体积渲染磁共振血管造影显示，在大脑中动脉的左远端（箭头）发现一个浆果状病变，怀疑大动脉瘤。(d)左侧颈内动脉造影术未发现动脉瘤等异常表现。
然而一个月后再检查，病变已经扩大并压迫到周围的脑组织(图4a-c)。尽管桃子依旧无明显症状，但预计病变还会进一步扩大，进而产生神经症状。
桃子父母与川岛明次教授商议后，决定采用显微手术切除病变。
图4(a)(b)：二次术后随访MR发现，左侧岛叶病灶长大了两倍以上，明显水肿。
图4(c)：术后MRI显示手术瘢痕组织，而不是术前异常肿块。
手术由川岛明次教授主刀，利用原有手术入路，保留直接旁路，打开额、颞叶的硬脑膜以保存中脑膜动脉，显微镜下暴露、识别旧血肿。
术中未发现任何动脉瘤或血管异常，血肿最终被清除（图4d-e）。术后桃子恢复良好，无后遗症。术后一年核磁复查显示术前血肿消失。
图4：(d)搭桥术后脑MRA显示肿块形成；(e)术后MRA显示的大肿块在消失。
研究进展：如何避免再次出血？
尽管桃子成功手术，但是再次出血的风险还是让很多患者开始后怕。其实，从桃子的病史中我们也能发现，毛细血管残留或新血管生成可能是导致再次出血的危险因素之一。
可以看到，在血运重建手术半年后，尽管复查DSA显示桃子的烟雾血管消退（图2），但在发现血肿扩大后的重复DSA显示，其基底神经节毛细血管再增生。实际上，CD34/EVG染色的病理标本也显示有大量的微血管。
到了后期，桃子的脑内血肿逐渐发展为慢性扩张性血肿，而这种慢性包裹性血肿也是由毛细血管的反复塌陷引起的，这可能是由于微小的烟雾血管没有退化。
同时，血运重建术后还可能引发新血管生成。这些残留的毛细血管或新生血管都有可能出血。
可是，难道出血型烟雾病患者只能等待随时可能降临的再次出血而束手无策吗？
川岛明次教授在其研究中就曾提出，卧床休息5天可减少烟雾病直接旁路术后的脑出血概率。
研究收集了87名日本成年烟雾病患者的122个脑部病灶，其中卧床休息5天后的患者52例，他们都接受了直接搭桥手术。
在统计分析了通过改良Rankin量表评估的术后脑出血（ICH）和神经功能恶化的发生率后，结果显示，80名对照患者中有9名（11.3%）观察到术后ICH，但在42名卧床休息5天的患者中并没有观察到。
同时，改良Rankin量表显示，术后ICH和神经功能恶化的发生率在2组之间差异显著（P=0.0268和P=0.0078）。单因素logistic分析显示，卧床休息5天可显著降低术后ICH的发生率（P=0.0048）。
这意味着，直接搭桥手术后，卧床休息5天可以明显降低术后ICH和神经功能恶化的发生率。
即使相对罕见，但是桃子的经历也能够为更多小儿烟雾病患者带来希望，对于出血型烟雾病患者来说，哪怕临床可供参考的病例少，但只要不放弃希望，找到合适的医生，积极寻求帮助，也许就能够握住命运伸过来的那双手，再重新踏上人生旅途。
参考资料：[1]Kawashima,Akitsugu et al.(2021).Five-Day Bed Rest Reduces Postoperative Intracerebral Hemorrhage After Direct Bypass for Moyamoya Disease.World Neurosurgery.
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