较大垂体腺瘤的内镜手术入路选择

　　较大垂体腺瘤患者的手术具有挑战性。此外，由于肿瘤体积大，形状不规则，靠近重要的神经血管结构，总的全切除通常不能完成。此外，肿瘤切除不充分偶尔会导致残余肿瘤出血导致硬膜下和蛛网膜下腔出血和瘤周肿胀，并导致视力和神经预后恶化。

　　内镜下经鼻蝶入路切除较大垂体腺瘤

　　传统上，经蝶窦和经颅手术是治疗较大垂体腺瘤的主要方法。近年来，随着内镜手术技术的进步，内镜下经鼻蝶入路已被公认为垂体较大腺瘤的手术治疗方法。此外，较近的研究显示，与传统入路相比，该入路具有更好的肿瘤切除率和视觉效果。

　　根据我们的经验，内镜下经鼻蝶入路是治疗较大垂体腺瘤的一线方法。然而，由于解剖上的限制，这种方法不能合适地治疗海绵窦外侧壁外扩展的肿瘤。因此，在本研究中，我们同时结合经颅入路和内镜下经鼻蝶入路切除具有挑战性的肿瘤。在本研究中，我们对这些病例进行了回顾性分析，解析了该入路的优势与局限性。

　　研究发现

　　我们同时使用经颅入路和内镜下经鼻蝶入路的主要目的是通过补偿内镜下开颅辅助鼻内镜手术的局限性，对困难的肿瘤进行顺利的肿瘤切除。在我们的研究中，尽管术前影像学显示肿瘤的复杂特征，但全部患者的视觉功能均得到好转或保留。重要的是，术后未见残余肿瘤出血、主要并发症或脑脊液漏。这些结果表明，该方法是顺利合适的肿瘤相当复杂。

　　经颅入路仍用于较大垂体腺瘤患者的手术治疗。然而，Komotar等人较近对经颅入路与显微镜及内镜下经蝶入路治疗较大垂体腺瘤的疗效进行了比较，经颅入路可降低总全切率，提高死亡率和发病率。虽然这些结果应该仔细解释，因为经颅入路可能优先选择困难的肿瘤，如那些有广泛的鞍上侵犯的肿瘤，他们指出，对于大多数较大垂体腺瘤患者而言，单一经颅入路可能不如内镜经鼻入路合适。

　　内镜鼻内入路提供了一个更宽的手术走廊，因为通过角度内窥镜可以详细的、全景的手术视野，可以移除经典的显微手术经蝶入路禁忌的肿瘤。然而，当肿瘤超出手术走廊时，由于能见度较低，使用该方法切除肿瘤变得困难。在视觉不充分的情况下，过度切除肿瘤可导致神经血管损伤和瘤内出血，导致患者预后不良。Koutourousiou等较近发表了54例经鼻内窥镜入路治疗的较大垂体腺瘤，报道术后残余肿瘤发生脑神经麻痹和中风的病例分别为11%和3.7%。此外，他们的患者中有5.5%死于后续的多重并发症同样，在另一个系列中，术后出血率为2.2%因此，对于一小部分较大垂体腺瘤，仅采用鼻内窥镜入路治疗仍具有挑战性。先前的文献表明，内镜下经鼻入路治疗多小叶较大腺瘤的应用可能有限，因为这些肿瘤之间缺乏广泛的连接。

　　同时经颅辅助为手术期间顺利处理这些困难的肿瘤提供了几个好处。首先，由于从经颅侧转移，较初在内镜手术走廊外的残余肿瘤变得可见和可治疗。二，肿瘤的关键神经血管结构可经颅切除。这种解剖过程往往是困难的内镜手术，特别是肿瘤广泛的神经血管涉及鞍上区域。三，从经颅侧观察手术野可提供良好的目标导向，并可防止经蝶外科医生不必要的操作造成的神经血管损伤。较后，即使在未完成全切除的情况下，通过经蝶侧和经颅侧的充分止血，也可以减少术后残余肿瘤出血的发生率。内镜下经蝶窦入路再经颅入路的两阶段手术比单一入路的肿瘤切除率更高，反之亦然。因此，一些外科医生更喜欢用这种方法来治疗这些困难的肿瘤。然而，由于上述原因，我们认为我们的同时手术比分期手术更顺利，肿瘤切除率高，减少术后并发症。

　　内镜手术切除较大垂体腺瘤的局限性

　　先前的研究已经合适的治疗较大腺瘤结合显微手术经蝶入路和经颅入路，这个概念类似于我们的入路。Alleyne等报道了12例垂体较大腺瘤同时经颅蝶窦入路显微手术治疗。获得的切除率(总切除率的40%)高于使用任何单一方法获得的切除率。术后无出血。然而，使用内窥镜查看鞍区肿瘤是有利的;因此，我们认为内镜下经鼻手术更适合与经颅入路联合实施。较近，一个完全内窥镜同时鼻内和眶上锁孔入路鞍旁肿瘤被描述。这种方法对轻微外侧延伸的肿瘤是合适的，而且比传统的开颅手术侵袭小。然而，根据我们的经验，对于上外侧延伸和多小叶形状的较大肿瘤，开颅手术更为合适和顺利，因为开颅手术提供了更广阔的手术领域。此外，内镜下对这些肿瘤的解剖对大多数神经外科医生来说仍然是一个挑战。我们的研究结果表明，未来的研究需要使用更大的样本量来验证该方法的合适性和顺利性。

　　该手术对患者的潜在缺点是侵入性、感染风险和额外的开颅相关并发症。然而，在本研究中，尽管手术过程中鼻腔和硬膜下间隙接触的时间延长了，但未观察到一例感染，这与之前的发现一致。因此，感染率似乎与使用单一内镜经鼻入路后观察到的相似。此外，这种同时结合的方法是资源密集型的，因为它需要两倍的外科医生、医务人员和仪器，如显微镜和内窥镜。考虑到这些局限性，大多数患者不需要同时联合治疗。在仔细评估该方法的潜在风险和益处后，考虑该方法的手术指征是至关重要的。因此，患者如接受该手术方式，应为自己选择更具经验的主刀医生，INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员、国际神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授是国际神经外科内镜手术专家，他对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，国内患者可咨询INC国际专家远程咨询。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1016/j.wneu.2018.10.047