枕骨大孔区脑膜瘤手术精要及7个成功案例-巴教授天坛医院国际脑膜瘤大会重磅交流

　　“大家早晨好！我高兴参加天坛医院的国际神经外科会议，感谢天坛医院的神经外科同道朋友们！”

　　“2017北京天坛国际神经外科高峰论坛·2017国际脑膜瘤大会”在2017年11月3-5日在北京国家会议中心隆重举行。本次会议由由首都医科大学附属北京天坛医院、北京市神经外科研究所、北京市王忠诚医学基金会共同主办，共1200余名国内外参会代表与会。

　　据悉，北京天坛医院神经外科的前身于1955年建立于北京同仁医院，目前是国内较大的神经外科中心。大会秘书长、北京天坛医院神经外科副主任贾旺教授致辞表示，感谢来自12个国家60位的国际神外专家。

　　此次巡讲，INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员（WANG,World Advisory Neurosurgical Group）四位教授Takeshi Kawase教授、Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、Concezio Di Rocco教授、Volker Seifert教授，与Misra教授、Goel教授、Untenberg教授等16位国际讲师，与张力伟、张俊廷、贾旺、曹勇等国内专家共同组成讲师团，为近300名学员带来了颅脑肿瘤、颅底外科、脑血管病、颅脑创伤、小儿神经外科等多个领域的学术报告，以深入浅出的方式，注重培训与细节，使学员在短时间内吸取学术精华，提高知识水平。

　　▼INC国际巴特朗菲教授、Di Rocco教授、Seifert教授参会精彩图片

Kawase教授做学术报告《后床突脑膜瘤的手术切除技巧》

　　巴教授天坛演讲回顾之枕骨大孔区脑膜瘤

　　巴特朗菲教授作为国际脑干颅底手术教授，受邀参会并发表精彩演讲《枕骨大孔区脑膜瘤手术策略和成功案例解析》。枕骨大孔区脑膜瘤切除术是较富有挑战性的手术之一,原因在于肿瘤基部常位于枕骨大孔前缘,并常累及一些重要结构,如延髓、椎动脉和后组颅神经。枕骨大孔区脑膜瘤很少见，占颅内脑膜瘤的2.5%，占后颅窝脑膜瘤的4%，其中90%位于脑干腹侧或腹外侧。巴教授此次精彩的演讲主要包括枕骨大孔区脑膜瘤的解剖结构、手术策略、成功案例剖析，其中79.7%完全切除，没有颅脊不稳、死亡等并发症。

　　巴特朗菲教授对于枕骨大孔区脑膜瘤这类的疑难脑瘤全切手术较为擅长，他曾为众多疑难病患详细答疑解惑，提供顺利的手术切除和术后治疗建议，基于病人病情、期望及综合条件等为他们指明了后续的治疗方向。

　　点击文章了解巴教授演讲详情：INC德国巴教授精彩演讲：枕骨大孔脑膜瘤手术策略和成功案例解析

　　在较早报道的颅内脑膜瘤中,有一例位于枕骨大孔区。该患者为一50岁女性,主诉进行性偏瘫,5个月后,患者死亡,尸检发现下基底沟处有一坚果大小纤维型脑膜瘤。其他偶发枕骨大孔区脑膜瘤的报道多包括在后颅窝脑膜瘤和枕骨大孔区肿瘤中。巴特朗菲教授对于枕骨大孔区脑膜瘤这类的疑难脑瘤全切手术较为擅长，他曾为众多疑难病患详细答疑解惑，提供顺利的手术切除和术后治疗建议，基于病人病情、期望及综合条件等为他们指明了后续的治疗方向。本文主要基于枕骨大孔区脑膜瘤手术策略演讲中临床病例资料整理，主要包括枕骨大孔区脑膜瘤的解剖结构、手术策略、成功案例剖析，其中79.7%完全切除，没有颅脊不稳、死亡等并发症。

　　图：枕骨大孔区，从右背外侧和下角观察颅骨（a）和右背外侧颅骨区图示（b）。如大箭头所示，枕骨大孔前缘和神经轴前表面的直线视图被枕骨大孔外侧缘、髁状突后导管和寰枕关节内侧部分阻挡。通过部分磨除椎动脉硬脑膜入口正外侧的骨质结构，可以充分扩大手术视角，以便顺利地操作神经轴的前外侧。OC：枕髁，JT：颈静脉结节。

图：INC巴特朗菲教授导师Seeger教授手绘枕骨大孔区

图：巴特朗菲教授及其导师Seeger教授共同绘制，从背外侧、枕下、经髁入路到下斜坡和颅颈交界处的前部。图自Neurosurgery 29：815-8211991

　　临床表现

　　许多报道强调枕骨大孔区肿瘤的临床表现千变万化,在许多报道中,主要讨论该疾病的临床症状和体征与脑积水、多发硬化、颈椎病、髄内肿瘤、脊髓空洞症和腕管综合征的鉴别诊断。一些报道讨论了枕骨大孔区脑膜瘤的一些非特异性症状的原因，例如实体觉缺失或手部骨间肌萎缩。自从CT和MRI应用以后,症状和体征不再成为诊断的主要依据。根据患者症状的严重程度可将患者分类，作者采用了Yasargil等提出的分级系统：I级指有单一症状;Ⅱ级指有轻度或中度症状;Ⅲ级指有明显的颅神经、脑干和小脑症状;Ⅵ级指患者卧床。

　　首发症状常为上颈部疼痛和枕部头痛,伴颈强直。运动和感觉功能障碍不常见。在明确诊断时,分别有53%和42%患者有运动和感觉功能障碍,30%有后组神经麻痹,13%有括约肌功能障碍。有严重神经功能障碍的包括四肢麻痹(11例)、偏瘫(5例)和截瘫(1例)。1例昏迷,伴完全性四肢麻痹;1例四肢麻痹的患者仅能维持坐位,卧位时出现呼吸暂停。其他不同的情况还包括蛛网膜下腔出血，脊髓空洞和其他并发症。

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术策略

　　巴特朗菲教授在论文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction背外侧入路到颅颈交界》中深入分析了颅颈交界区的各类病变，其中从枕骨大孔区脑膜瘤的背外侧入路具体手术案例入手，重点分析枕骨大孔区脑膜瘤背外侧入路及如何达到顺利全切。

　　皮肤切口

　　皮肤切口，我们习惯在耳后乳突和中线之间使用曲线或直线型皮肤切口，少数患者术前计划进行颅颈背侧融合手术（图13.4）。切开前，用局麻药和肾上腺素（1:200000）渗入头皮。暴露外肌层筋膜后，切取筋膜片作为移植物用于硬脑膜的水密闭合。为了充分放置皮肤切口，在患者剃光的皮肤上清楚地标出横窦和乙状窦的走行、乳突和下颈项线。皮肤切开后，分离上颈线和乳突的肌肉插入物，胸锁乳突肌和头脾肌外侧，斜方肌和半脊髓头肌内侧。尽可能在肌肉纤维方向上部分分开，枕动脉在头夹肌深部分离并电凝处理。

图13.4：轻度弯曲的皮肤手术切口（a）和使用两个自持式牵开器（b）在初始阶段进行的手术暴露

　　C1颈椎动脉外露

图：颅颈背侧区域浅层肌肉层（a）和深部肌肉层（b）的图示

　　枕骨大孔后缘显露及切除术

图13.5：左，经枕髁入路的术野集中在枕骨大孔背缘、椎动脉硬脑膜入口和寰枕关节。右，术中照片显示椎动脉（VA）V3水平段，围绕着寰椎侧方和枕骨大孔后外侧缘，形成所谓“C0”弓的外侧部分。

　　“C-O”弓的概念

　　一步是暴露外侧枕下颅颈区，如图13.5所示。在此之后，进行足够的枕下外侧颅骨磨除，使枕骨大孔后缘保持在图13.6所示的位置。仔细检查暴露区域，从侧面和下方轻轻分离硬脑膜，将枕骨大孔后缘与硬脑膜分开，清楚识别乙状窦远端和颈静脉球近端（图13.7）。暴露远端乙状窦的内侧部分是很重要的，因为这个结构是一个很好的定位标志，表明了乙状窦的外侧界限暴露枕骨大孔的背缘含有更多的松质骨，比鳞片厚，因此类似于寰椎弓。将枕骨视为改良的椎骨有助于我们对颅颈解剖的理解。

　　事实上，从胚胎学上讲，部分枕骨来源于寰椎。因此，枕骨大孔的后缘可视为一个改良的椎弓根，与C1椎弓根相似，可以称为“C0”（“C-zero”）弓这个概念，寰枕关节只是一个低活动度的椎间关节，类似于低于这个水平的关节，除了椎动脉，也许还有导静脉。然而，如果处理得当，这两种血管结构在暴露期间不会造成严重问题。例如，从形成髁状突导管的周围骨骼上分离后，静脉很容易凝结和收缩。使用金刚砂磨钻，使导管逐渐打开，并暴露到颈静脉球。同时，去除枕骨大孔的后缘，如有必要，也可以磨除寰椎弓，如图13.8所示。

图13.6：图示为骨瓣开颅的轮廓设计。枕下颅骨磨除暴露小脑硬脑膜，而枕骨大孔（所谓的“C0”弓）的背外侧缘保持原位。在操作中，颅骨磨除不需要延伸到中线。

图13.7：尸解显示类似于上图所示的手术视野暴露，枕骨大孔的背缘（“C0”弓）留在原位，将硬脑膜与此缘分离（a）。其余枕骨外侧鳞片、枕骨大孔外侧缘、颈静脉突和寰枕关节内侧部分对应于随后切除的区域，即经髁入路的关键点（b）

　　后颅窝开颅C1椎板切除术

图13.8：切除枕骨大孔后缘（所谓的“C0”半椎板切除术）和部分钻取枕髁和颈静脉结节后典型暴露的图示；这种暴露可以不进行（a）或包括（b）C1半椎板切除术

　　脑膜瘤背外侧入路操作技巧详解

　　典型的脑膜瘤常伴有硬脑膜浸润，这是其血管供应的部位（图13.13）。一些脑膜瘤表现为“斑块状”生长；另一些脑膜瘤的硬脑膜附着区有限且小于肿瘤直径。在临床中，这是两种不同的情况。当“斑块状生长”的脑膜瘤有较高的出血倾向和需要更多的术中电凝凝固时，切除小面积脑膜瘤很容易进行。此外，后一种肿瘤也倾向于包绕颅神经IX-XII，并侵犯舌下神经管和颈静脉孔的神经部分，使切除更加困难。在这两种情况下，基本原则是切开一齿状韧带，电凝凝固阻断脑膜瘤的血供（图13.13）。下一步，将较靠近腹侧硬脑膜的肿瘤部分切除，以创造一个手术术野，使剩余的背侧肿瘤部分沿着从下脑干向硬膜腹侧的方向逐步移动（图13.14）。在这个动作中，应尽努力避免压迫周边神经。寰枢椎背弓（dorsal atlantal arch）的水平通常是神经较大受压的部位（图13.14）。在这种情况下，与C1半椎板切除术相比，在打开硬脑膜之前进行C1椎板磨除是有帮助的，以避免在硬膜内操作时对神经造成任何额外的牵拉压迫。

　　图13.13 a，b术前MR图像（T1-W增强扫描，b矢状T2-W）显示一个大的枕大孔脑膜瘤，该脑膜瘤向背侧生长，严重压迫颈髓。c、图示硬脑膜切开，肿瘤的背外侧和腹侧部分暴露，通过侧面反射硬脑膜和椎动脉的远端V3部分。e、f相应的术中照片显示通过侧面反射硬脑膜，可以直接接触到肿瘤基底的硬脑膜（VA，椎动脉）

　　图13.14肿瘤的术中照片如图13.13所示。a:首先，分离肿瘤和周边血管及脑组织，阻断肿瘤血供。这种断流术是在对侧颅尾侧进行，直到整个肿瘤与血管供应分离。b:剩下的无血管肿瘤部分现在可以从颅神经的根上轻轻地分开，并分块切除肿瘤。c:肿瘤完全切除后，见颅神经扭曲，椎动脉近端V4部分和颅神经未见肿瘤。d:C1水平是上颈髓受压较大的部位，肿瘤压迫神经压迫寰枢椎弓。

　　大多数脑膜瘤是纤维状的，不容易在超声吸引器的帮助下切除。这种肿瘤的碎片被显微切割器明显的切割，而肿瘤周围的蛛网膜则被轻轻地切开，以分离PICA的神经根和分支以及引流静脉。在许多情况下，脑膜瘤的范围远远超出中线，并累及对侧椎动脉。在切除这些远端肿瘤部分时需考虑到这一点，以避免损伤远端小血管。同样，对侧舌下神经也可能被肿瘤累及。这些神经根也通过蛛网膜切开术保护了下来。

　　在肿瘤大体被全部切除后，肿瘤基底需要被充分凝固，原因有两个：

　　1.获得充分的局部止血作用；

　　2.当无法完全切除舌下神经管内浸润的硬脑膜时，可避免肿瘤复发。

　　虽然大多数脑膜瘤由颅内和椎管内组成，但其他肿瘤可能局限于C1水平，如图13.15所示。在这种情况下，以椎动脉硬脑膜为中心的有限的硬膜外暴露就足够了（图13.15）。

图13.15术前a-c轴位（a）、冠状位（b）和矢状位（c）图像显示69岁患者，C1水平枕大孔脑膜瘤。d肿瘤切除，病人置于右侧park-bench体位（侧俯卧位）。e较小程度暴露在椎动脉旁的的硬脑膜入口。

　　巴特朗菲教授7例枕骨大孔区脑膜瘤成功病例说明

　　案例1：

　　46岁女性，出现步态障碍、感觉障碍，术后状态良好，无神经功能损伤。

　　案例2：

　　75岁女性，出现共济失调、颈部疼痛。顺利全切后，失衡消失，无神经功能损伤，生活恢复正常。

　　案例3：

　　33岁女性，颈部剧烈疼痛、身体右侧感觉异常。顺利全切，术后6年未复发，状态良好。无神经功能损伤。

　　案例4：

　　51岁女性，出现眩晕，轻微舌下神经功能障碍。顺利全切后，舌下神经功能障碍消失。

　　案例5：

　　54岁男性，出现颈痛、共济失调、吞咽困难、舌下神经麻痹。顺利全切后，症状消失，状态良好。无神经功能损伤。

　　案例6：

　　53岁男性，手臂和脸部感觉迟钝。顺利全切后，运动功能恢复，无损伤。

　　案例7：

　　65岁男性，出现步态共济失调、吞咽困难。手术顺利全切，状态良好，无神经功能损伤。

　　枕骨大孔区脑膜瘤预后如何？

　　本病的预后主要取决于肿瘤的切除程度及并发症发生情况。文献报道手术的死亡率为5%左右。若肿瘤未能完全切除，肿瘤复发者约5%死于术后3～5年。术前有严重神经功能缺失者，术后恢复较困难。60%的病人术后可生活自理或从事轻工作。因此，要提高枕骨大孔脑膜瘤的手术效果，必需早期诊断、早期治疗。

　　枕骨大孔区脑膜瘤治疗须知

　　●学习颅颈交界处的解剖学

　　●根据肿瘤的范围来调整手术入路

　　●注意脊髓前动脉

　　●脑干严重粘连肿瘤时，不追求全切

　　●不要在颅神经上进行直接手术操作

　　●注意硬脑膜水密缝合