脑干脑桥海绵状血管瘤一旦出血，后果不堪设想。手术切除是根治病灶的希望所在。然而，手术风险极高，稍有不慎便可能伤及重要神经，如何选择最安全的手术入路，是神经外科领域持续探索的核心挑战。
国际知名神经外科期刊JNS发表了INC脑血管大咖巴特朗菲教授的脑干脑桥海绵状血管瘤的135例手术经验，总结了系列手术案例的病变分型、手术入路、切除情况及术后并发症、恢复情况等，同时推荐脑桥后外侧入路手术切除术后并发症率更低。
脑桥手术的挑战
脑桥损伤有多可怕？脑干被称为“生命中枢”，其中脑桥更是密集排列着颅神经的核团和连接大脑与脊髓的传导束，一旦受损，后果不堪设想。
桥脑海绵状血管瘤病变位置，血管病变不邻接桥脑表面，但它单侧移动周围的固有结构，包括外展神经和面神经。
传统的脑干手术多采用后正中入路，通过第四脑室底（菱形窝）进入脑桥。这条路径直接，但问题在于：展神经核距离菱形窝表面仅0.2毫米，而面神经核也仅约5.1毫米。这就好比在悬崖边上行走，稍有不慎就会造成不可逆的神经损伤。
如果损伤到展神经核，可能会出现斜视；
如果损伤到面神经核，可出现面瘫；
如果出现三叉神经核损害，可出现损伤侧面部感觉异常；
如果损伤到下行神经传导，患者可出现瘫痪、偏瘫等症状；
如果导致严重脑干损害，还可能会导致呼吸、心跳改变等。
四种类型的脑桥“炸弹”
多年来，神经外科医生一直在寻找更安全的手术通道。INC巴特朗菲教授在本研究中根据最合适或可能的手术入路定义了4种不同病变类型（A-D型）脑桥海绵状血管瘤。
每列显示一名具有代表性脑桥海绵状血管瘤类型患者的轴向（上）和矢状（下）MR图像。
A型
病灶贴在脑桥外侧，只能从侧面切（后外侧入路），从中间切会伤脑干；
B型
病灶靠近脑桥后方的菱形窝（第四脑室底），只能从中间切（后内侧入路）；
C型
病灶夹在外侧和中间之间，两种入路都能切（研究的核心对象）；
D型
病灶长在脑桥前面，得从前面绕进去（前外侧入路）。
最引人关注的是C型病变——它既可从后外侧也可从后正中入路处理，占所有患者的57%。
对于C型病变，外科医生面临真正的选择：是走传统的后内侧路线，还是尝试后外侧路线？决策至关重要，因为它关系到患者术后是否能正常微笑、眨眼。
为什么后外侧更优？
在C型病变患者中，接受后外侧入路手术的患者，永久性展神经麻痹发生率为3.7%，而经后内侧入路的患者为21.7%；面神经麻痹发生率分别为1.9%对比21.7%。统计学分析证实了这种差异的显著性。
总体来看，所有135名患者中，术后展神经和面神经功能缺损率分别为5.9%和5.2%，低于大多数已发表的报告。
这些数字背后是真实的人生。研究中的一名45岁女性，脑桥巨大海绵状血管瘤出血导致她卧床不起、意识模糊。通过远外侧经髁入路（一种后外侧入路），医生成功切除了病变，她逐渐恢复，仅有轻微面部无力残留。
为什么后外侧入路能更好地保护颅神经？答案在于脑桥内部的微观解剖结构。
展神经核和面神经核位于脑桥背侧，正对第四脑室底。当从后正中经菱形窝入路时，手术通道直接经过这些神经核团附近。而从后外侧进入，医生可以避开这些关键结构，通过更安全的通道到达病变。
在神经外科迈向精准医疗的今天，我们的目标早已从“把病变拿掉”升级为“在保护功能的前提下完美拿掉”。这项跨越24年的研究，用135个生命的纪实数据，为桥脑这个手术禁区绘制了一张更为精准的“安全地图”。每一次谨慎的“二选一”，背后都是对患者微笑、目光和未来生活质量的庄严承诺。
文献来源：
Helmut Bertalanffy,et al.Optimal access route for pontine cavernous malformation resection with preservation of abducens and facial nerve function.JNS 2020.
INC国际脑血管专家-巴特朗菲教授
INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授，作为德国汉诺威国际神经外科研究院血管神经外科主任，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。
同时，巴特朗菲教授收到过来自欧洲、中东、北非以及日本、中国、韩国、新西兰、南非和智利的40个国家的学术邀请，应邀出席了400多场世界各地的学术会议或在神经外科大会作为特邀发言人，对世界神经外科学科做出重大贡献，特别是颅底外科和显微外科血管病变的脑和脊髓治疗。
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