面肌痉挛怎么治疗？吲哚青绿血管造影在微血管减压术中避免脑干缺血的价值

　　显微血管减压术（MVD）是治疗面肌痉挛（HFS）最有效的方法，且并发症发生率较低。然而，由粗大甚至巨长扩张的椎动脉引起的压迫是极具挑战性的病理情况，有时仅通过垫入特氟龙棉片可能无法实现充分减压。因此，对于部分患者，为避免穿支动脉受损，对责任血管进行移位是追求神经充分减压所不可避免的步骤。

　　在推移压迫血管的过程中，细小的脑干穿支动脉可能面临风险。值得注意的是，即使极轻微的牵拉或成角也可能阻碍充足的血流，进而影响这些微小血管所供血重要区域的灌注。在某些情况下，即便术中所见穿支动脉形态完好，仍可能发生血流及组织灌注受损。术中多普勒超声有助于评估较粗大的动脉，但细小穿支动脉的血流则极难评估。此类挑战可能导致脑干缺血性损伤及严重后果。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）等发表论文《The value of intraoperative indocyanine green angiography in microvascular decompression for hemifacial spasm to avoid brainstem ischemia》中就分享了这样一则案例。

　　59岁女性，患有进行性右侧面肌痉挛2年。她曾尝试肉毒毒素治疗，但对效果不满意。MRI图像清晰显示小脑前下动脉（AICA）和椎动脉（VA）襻压迫面神经根出脑干区（图1）。

　　图1，术前MR成像，飞行时间法（左）和稳态构成干涉序列（右）轴位图像显示小脑前下动脉（A）和椎动脉（VA）襻压迫面神经根出脑干区（箭头）。

　　术中发现扩张的椎动脉对面神经造成严重压迫。在使用显微剥离子轻微抬起椎动脉襻后进行内镜探查，额外发现AICA在脑干处对面神经存在明确压迫。椎动脉本身将AICA推向面神经并造成压迫（双重及夹心式压迫）。尝试使用特氟龙棉垫对椎动脉进行减压未成功。因此，制作了一个Gore-Tex吊带，将血管向后外侧牵拉，使其离开面神经根出脑干区。在放置吊带的椎动脉区域进行解剖，发现一条细小的穿支动脉。吊带被放置于椎动脉周围，并向颅底方向牵拉（图3）。在内耳道与颈静脉孔之间的硬脑膜制作一个囊袋后，使用Yasargil迷你动脉瘤夹将吊带固定于硬脑膜上（图3）。

　　图3，示意图说明使用附着于颅底硬脑膜囊袋（蓝色星号）的微型血管夹对椎动脉（蓝色箭头）进行吊带减压/血管移位技术。处于风险中的穿支动脉以绿色箭头指示。

　　椎动脉可被很好地牵向颅底，从而与面神经/前庭蜗神经复合体无接触。然而，细小的穿支动脉看起来有些牵拉紧张。因此，决定借助ICG血管造影检查其血流。血管造影显示，与AICA和VA相比，该穿支动脉的充盈延迟（图4B、C）。

　　图4，随时间变化的显微镜下及术中吲哚菁绿血管造影图像。

　　B和C调整前ICG血管造影图像时间序列显示，与VA相比，穿支动脉（箭头）充盈延迟。初始时，当VA已经显影，穿支动脉仍未显影。仅在晚期图像中，穿支动脉与VA及其他血管才均显影。D松开吊带后，穿支动脉（箭头）的牵拉减轻。E和F调整后ICG血管造影图像时间序列显示，与VA相比，穿支动脉（箭头）充盈及时。

　　于是，打开动脉瘤夹，稍微松开吊带，以减少对穿支动脉的牵拉。调整吊带后，ICG血管造影显示该穿支动脉的充盈时间与AICA和VA同步（图4E、F）。随后，将AICA襻游离并用粉碎的特氟龙棉垫进行减压。

　　患者术后病程平稳，无并发症。术后症状立即完全消失。在10个月随访时，患者痉挛消失，听力和面神经功能正常。

　　结论

　　术中吲哚菁绿血管造影是一种安全的技术，其在针对面肌痉挛行微血管减压术过程中，有助于在评估细小穿支动脉血流状态的同时避免脑干缺血的发生。ICG血管造影的重要价值主要体现在技术难度较高的MVD手术中，尤其是采用吊带技术对椎基底动脉巨长扩张血管进行减压时。