INC国际kawase教授33年经验总结：经岩骨前入路切除肿瘤后，患者预后如何？

　　岩骨前入路，即Kawase入路，是由INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会（WFNS）终身荣誉主席Takeshi Kawase教授所创，成为颅底外科极为重要的手术入路之一。

　　岩骨前入路（Kawase入路）是因经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而开创的。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经包围，称为“no-man's land”，在Kawase教授提出岩骨前入路以前，没有任何一种手术入路可以到达这个地方。

　　近年，Takeshi kawase教授等发表研究《Anterior transpetrosal approach and the tumor removal rate,postoperative neurological changes,and complications:experience in 274 cases over 33 years》，总结其33年临床经验，探讨了岩骨前入路与肿瘤切除率、术后神经功能变化、并发症等之间的关系。

　　目的

　　岩斜区肿瘤是直接影响脑干的深部病变。乙状窦后入路（RSA）常用于治疗这些肿瘤，而中颅窝经岩骨入路自20世纪80年代起于kawase教授所在学校得到发展，主要应用于前庭神经鞘瘤。

　　1985年，kawase教授通过中颅底切除岩尖并报道了岩骨前入路（ATPA，又称kawase入路），该入路提供了到达脑干前方的最短手术通道。在33年的时间里，kawase教授共实施了274例采用此入路的手术，主要用于岩斜区肿瘤。然而，少有报告单独分析ATPA或联合其他手术方法的结果与并发症，因此，一直缺乏对手术结果和并发症的详细评估。

　　该研究是首次对单一机构超过100例ATPA手术结果和并发症的分析。先前的研究主要报道了手术方法的变异、患者信息、疾病实体以及ATPA相关并发症。而在kawase教授的研究中，主要分析了涉及四种主要肿瘤类型（脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤、表皮样瘤）的263例病例的手术结果。kawase教授在研究中还观察了术后早期神经功能变化、手术并发症及其随时间推移的演变。此外，研究还利用过去33年的文献，比较了手术方法并发症的差异，并讨论了ATPA的优缺点。

　　总体而言，在本研究中，kawase教授报告了岩骨前入路（ATPA）以及33年期间针对岩斜区肿瘤（包括脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤和表皮样瘤）所施行手术的结果，分析了术后早期神经功能变化、手术并发症以及数十年间的趋势。

　　方法

　　对1984年1月至2017年3月期间接受ATPA的274例手术病例进行了回顾性分析。数据从病历、临床摘要、手术记录和手术视频中收集。分析的参数包括患者诊断、肿瘤大小、病变位置、手术日期、肿瘤切除率、术前及术后神经功能症状（意识水平、肢体运动和感觉缺陷、感觉性失语、以及第III-VIII对颅神经损伤）、手术死亡以及术后影像学确认的脑损伤（挫伤、梗死、出血）。

　　研究结果

　　在243例有可用数据的肿瘤中，大体全切除（GTR）率达到53.5%。脑膜瘤（148例）的GTR率为54.1%。三叉神经鞘瘤的GTR率较高，为87.1%，而脊索瘤的GTR率较低，为14.3%。

　　▼表1：肿瘤切除率

　　ATPA术后立即出现的早期神经功能恶化（称为“早期神经功能变化”）的发生率如下：

　　意识障碍占1.9%（5例）；偏瘫改善占45.0%，但恶化占8.1%；因颞叶损伤导致的感觉性失语占2.3%；小脑症状改善占39.3%，罕见恶化占1.9%；术前复视恶化占49.4%，罕见改善；在术前有症状的患者（43.7%）中，三叉神经症状（主要为三叉神经痛）改善占19.1%；而面部感觉减退和/或感觉异常恶化占27.4%。

　　▼表2：术后早期神经功能变化

　　对183例患者进行了为期6个月的神经功能恶化监测，以确定ATPA的手术并发症。意识障碍在半数病例中恢复，但3例（1.5%）持续存在。偏瘫在63.2%的病例中完全恢复，导致并发症发生率为3.0%。最常见的并发症是复视（36.4%），完全缓解率为26.4%。第二常见的并发症是面部感觉减退（24.0%），恢复率为16.1%。面神经麻痹在63.0%的病例中得到改善，并发症发生率为4.9%。小脑症状在所有病例中均显示完全恢复。

　　▼表3：术后神经功能随年份的变化

　　图1：术后神经功能症状的变化与肿瘤全切率的时间趋势分析表明，术后偏瘫和面神经麻痹的发生率随时间推移呈下降趋势。意识障碍的发生率一直保持在较低水平，而复视的发生率则随时间有所上升。全部肿瘤以及脑膜瘤的全切除率均呈现下降趋势。

　　▼表4：肿瘤类型与大小对术后神经功能变化的影响

　　▼表5：在183名患者中，6个月随访时的神经功能状况及恢复情况

　　图2：左图-各神经功能状态的术前症状及术后即刻神经功能症状恶化的风险。右图-术后神经症状的持续性发生率、未恢复率及部分恢复率。

　　研究结论

　　ATPA允许切除延伸至Meckel腔和中颅窝的岩斜区肿瘤，使其成为哑铃型三叉神经鞘瘤和脑膜瘤的首选入路。然而，ATPA的积极肿瘤切除可能增加第IV-VI对颅神经功能缺损恢复较差的风险。对于良性脑膜瘤，建议初始采取定期随访观察。对于生长迅速的病例，若以全切为目标且伴随风险充分告知，则手术是合适的。若患者不接受相关风险，可考虑次全切除，并对残留肿瘤建议放射外科治疗。

　　总结

　　Kawase教授总结了自1984年以来33年间实施的274例岩骨前入路（Kawase入路）手术，并分析了每种肿瘤实体的术前术后神经功能症状、并发症和切除率。术后神经功能症状（如偏瘫和面神经麻痹）的发生率随时间推移而下降，而复视的发生率并未降低。此外，肿瘤完全切除率随时间推移而下降，这归因于放疗进展背景下，手术策略转向强调功能保留。