双侧椎动脉夹层动脉瘤是一种可引发严重脑卒中的罕见疾病。由于其病理改变极为复杂且存在个体差异，目前针对该病的外科治疗策略仍存在争议。
此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授研究团队报道了1例采用分期双侧椎动脉夹层动脉瘤闭塞术联合低流量旁路术成功治疗的双侧椎动脉夹层动脉瘤病例，接下来就展开说说这则病例详情。
关于椎动脉夹层动脉瘤
据报道，包括椎动脉夹层动脉瘤在内的梭形动脉瘤患病率＜0.1%。合并蛛网膜下腔出血的椎动脉夹层动脉瘤约占所有蛛网膜下腔出血病例的3%，其中12%~30%为双侧椎动脉夹层动脉瘤。
因此，双侧椎动脉夹层动脉瘤是一种可引发脑卒中的罕见疾病。然而，合并蛛网膜下腔出血的双侧椎动脉夹层动脉瘤的外科治疗策略仍存在争议。对破裂椎动脉夹层动脉瘤行孤立术会增加对侧椎动脉夹层动脉瘤的血流动力学负荷，是导致对侧动脉瘤增大与破裂的危险因素。
病例资料
1位40岁出头、无既往病史的男性患者，因持续性轻度头痛2天后就诊。患者被诊断为蛛网膜下腔出血，计算机断层扫描血管造影显示双侧椎动脉夹层动脉瘤（图1a），通过影像学血肿定位证实左侧椎动脉夹层动脉瘤破裂。
因此，患者入院后即刻经左侧外侧枕下入路行左侧椎动脉夹层动脉瘤手术孤立术。术中可见左侧椎动脉外膜下新鲜出血，符合动脉瘤破裂表现；小脑后下动脉未受累及椎动脉夹层动脉瘤，故在小脑后下动脉远端行近端夹闭术。孤立术顺利完成，无术中并发症。
术后第2天复查计算机断层扫描血管造影显示左侧小脑后下动脉通畅，左侧椎动脉夹层动脉瘤闭塞（图1b）。
但术后第11天复查计算机断层扫描血管造影显示，对侧椎动脉夹层动脉瘤无症状性增大（图1c）。数字减影血管造影显示：右侧椎动脉夹层动脉瘤远端发出至延髓的穿支动脉、胚胎型后交通动脉，以及双侧大脑后动脉交通前段发育不良（图1d）。
(a)入院时计算机断层扫描血管造影（后视图）显示双侧椎动脉夹层动脉瘤（箭头所示）；
(b)住院第3天计算机断层扫描血管造影（后视图，箭头所示）；
(c)住院第11天计算机断层扫描血管造影（后视图）显示右侧椎动脉夹层动脉瘤迅速增大（箭头所示）；
(d)右侧椎动脉造影侧位片显示，右侧椎动脉夹层动脉瘤远端发出至延髓的穿支动脉（箭头所示），且大脑后动脉交通前段发育不良。
第二次手术
对侧椎动脉夹层动脉瘤无症状性增大是此类疾病的典型风险：夹闭一侧破裂血管后，血流动力学压力会转移到对侧，导致对侧血管扩张甚至破裂。
造影显示，该患者存在特殊的血管变异——双侧后交通动脉呈“胎儿型”，且大脑后动脉P1段发育不良。这意味着，大脑后动脉主要靠颈内动脉供血，而后循环（脑干、小脑）缺乏足够的侧支代偿。如果直接夹闭右侧VADA，患者极可能发生灾难性的延髓梗死。
于是在术后第17日行右侧椎动脉夹层动脉瘤近端夹闭术联合右侧颞浅动脉-小脑上动脉旁路术。首先经颞下入路实施右侧颞浅动脉-小脑上动脉旁路术（图2a、2b），术中超声脉冲多普勒测速仪检测移植物血流量为25mL/min。颞浅动脉-小脑上动脉旁路术完成后，在小脑后下动脉远端行近端夹闭术（图2c）。
椎动脉近端部分血管壁菲薄，破裂风险较高；尽管椎动脉夹层动脉瘤延伸至椎基底动脉汇合处，但双侧动脉瘤并非连续性病变。
术中可见右侧椎动脉夹层动脉瘤发出穿支动脉（图2d）。超声脉冲多普勒与吲哚菁绿血管造影显示，小脑后下动脉及动脉瘤发出的穿支动脉均得以保留。术中运动诱发电位、体感诱发电位及脑干听觉诱发电位始终保持稳定。
（a）右侧颞浅动脉-小脑上动脉（SCA）旁路和右侧椎体夹层动脉瘤近端夹闭的皮肤切口线;
（b）右颞浅动脉（箭头）-SCA（箭头）搭桥术中的发现;
（c）小脑后下动脉近端夹闭的术中发现（箭头）;
（d）右侧椎体夹层动脉瘤和从远端到脑干的穿支（箭头）的术中发现。
术后
术后计算机断层扫描血管造影证实双侧椎动脉夹层动脉瘤闭塞，颞浅动脉-小脑上动脉旁路术血管通畅（图3）。术后磁共振成像未发现脑梗死征象。
患者术后恢复顺利，经康复治疗约1个月后出院。术后1年及1年6个月随访时，改良Rankin量表评分均为0分，独立生活与常人无异。
计算机断层扫描血管造影显示双侧椎体夹层动脉瘤闭塞和颞浅动脉-小脑上动脉旁路移植术（箭头）未闭。
椎动脉夹层动脉瘤属于极为罕见的疾病，在治疗中行旁路术的适应证需个体化选择。与本例类似，血管内治疗难以明确破裂部位，且支架置入需行抗血小板治疗，风险较高。
因此，本病例首先对疑似破裂的左侧椎动脉夹层动脉瘤行孤立术，直视手术可明确椎动脉夹层动脉瘤破裂侧别，为后续治疗提供重要依据，在上述方面可能优于血管内治疗。
参考文献：
Kawashima A et.al.A case of bilateral vertebral artery dissection treated by bilateral surgical occlusion and low-flow bypass
沪公网安备 31010902002902号
