胶质瘤综合治疗：从分子分型到临床精准决策

　　胶质瘤作为中枢神经系统最常见的原发肿瘤，其治疗策略已从传统病理分级转向整合分子特征的精准模式。世界卫生组织（WHO）第5版中枢神经系统肿瘤分类将分子标志物纳入诊断核心，为个体化治疗奠定基础。本文系统梳理当前胶质瘤分型框架下的治疗路径，涵盖手术、放疗、化疗及靶向等综合干预手段。

　　一、治疗核心原则：多学科整合与个体化

　　手术切除是基石，目标是在保护神经功能前提下实现最大安全切除。高级别胶质瘤中，切除范围与生存期直接相关：65岁以下患者需同时切除增强区与非增强区，65岁以上则聚焦增强区域。

　　放疗与化疗需协同：

1. 放疗时机：术后4–6周内启动可显著延长生存期
2. 药物选择：替莫唑胺（TMZ）为一线，MGMT启动子甲基化者效果更优

　　新技术应用：

1. 肿瘤电场治疗（TTFields）联合TMZ，使新诊断胶质母细胞瘤中位生存期延长至20.9个月
2. 术中荧光标记技术提升肿瘤边界识别精度

　　分子靶向与免疫治疗逐步成熟：

1. IDH突变型：Vorasidenib（IDH抑制剂）进入临床
2. NTRK融合：拉罗替尼/恩曲替尼获批
3. 免疫治疗挑战：GBM属“冷肿瘤”，CAR-T疗法（如CARv3-TEAM-E）正在试验中

　　二、分型治疗策略

　　1.局限性胶质瘤（毛细胞型星形细胞瘤、神经节胶质瘤等）

1. 手术优先：全切肿瘤后观察随访
2. 次全切除处理：无症状者观察；进展时联合放疗
3. 靶向干预：BRAF V600E突变采用达拉非尼+曲美替尼

　　2.成人弥漫性胶质瘤

　　类型治疗要点

　　IDH突变型WHO 2级≤40岁全切者观察；>40岁/高危者放疗±TMZ

　　IDH突变型WHO 3级放疗（60Gy）+辅助TMZ（星形）或PCV方案（少突）

　　IDH野生型GBM MGMT甲基化阳性：Stupp方案+TTFields；阴性：放疗+TMZ为基础

　　3.特殊分子亚型

• H3 K27突变型中线胶质瘤：
• 放疗为主（54–60Gy），联合TMZ或临床试验（如ONC201）
• 手术价值有限，预后差（2年生存率<5%）
• H3 G34突变型半球胶质瘤：
• Stupp方案或TMZ+洛莫司汀联合

　　三、儿童胶质瘤：差异化路径

　　低级别（PLGG）：

• 手术：全切率关联10年生存率（达90%）
• 化疗：婴幼儿首选卡铂+长春新碱（CV方案）

　　靶向治疗：

• BRAF V600E→达拉非尼+曲美替尼
• BRAF融合→司美替尼
• NTRK融合→恩曲替尼

　　高级别（PHGG）：

• >3岁：手术+放疗+同步TMZ
• ≤3岁：避免放疗，采用环磷酰胺+长春新碱+顺铂化疗延缓进展

　　疗效评估：需采用儿童专用标准（RAPNO），区别于成人

　　四、复发/难治性胶质瘤的创新策略

　　“组合拳式”治疗：

　　1.诱导衰老：通过TMZ或放疗促使肿瘤细胞进入休眠状态

　　2.清除衰老细胞：

• BCL-2抑制剂（ABT-263）
• mTOR抑制剂（依维莫司）
• 天然抗衰剂（非瑟酮、青蒿琥酯）

　　联合用药突破：

• 替尼泊苷用于复发高级别胶质瘤
• 伯瑞替尼靶向PTPRZ1-MET融合基因（WHO 4级）

　　结语：未竟之需与未来方向

　　胶质瘤治疗仍面临三大挑战：

　　1.异质性难题：同一肿瘤内共存多克隆细胞群，需开发时空进化模型指导用药

　　2.屏障穿透：血脑屏障限制药物递送，新型载体（如外泌体载药）进入试验

　　3.免疫耐受：联合溶瘤病毒（DNX-2401）与PD-1抑制剂探索增效

　　随着分子诊断与靶向技术的迭代，胶质瘤治疗正从“一刀切”走向“量体裁衣”的精准时代。多学科整合诊疗（MDT to HIM）模式的推广，将进一步推动生存与生活质量的平衡。