鞍区颅咽管瘤手术，鞍区颅咽管瘤手术路径

　　颅咽管瘤是颅内良性肿瘤，来自胚胎期残留的颅咽管鳞状上皮细胞。这种细胞不断生长发育，形成颅咽管瘤，对相邻脑组织造成压力。颅咽管瘤常位于颅底鞍区，因此患者经常出现视力变化、垂体功能低下、内分泌功能障碍和高颅压症状。

　　一旦发现颅咽管瘤，应尽快进行手术。手术方法主要包括以下两种。传统的是开颅咽管瘤切除术。随着近年来神经内镜的兴起，通过鼻蝶进入神经内镜的颅咽管瘤切除术手术效果更好，创伤小，，切除率更高。

　　1、在手术过程中，应充分利用鞍区周围的蛛网膜间隙，充分暴露肿瘤，包括视神经间隙、视神经与颈内动脉之间的间隙、颈内动脉小脑幕间隙、颈动脉分叉和终板池。对于一些复发性颅咽管瘤，肿瘤周结构移位，粘连严重，甚至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ间隙不能解剖分离，可充分利用颈内动脉分叉上的间隙、前脑动脉间隙切除肿瘤。

　　2、对于囊实性或囊性肿瘤，可先吸出囊液，进行囊内减压，注意保护周围正常脑组织。

　　3、儿童患者切断肿瘤供血动脉，减少术中出血尤为重要；注意保护重要结构的供血动脉，包括下丘脑穿动脉、大脑前回到动脉、终板动脉、丘脑后穿通动脉和垂体上动脉对保护视力、下丘脑和垂体功能重要。

　　4、尽量沿脑组织与肿瘤间胶质增生带分离，完全切除肿瘤包膜。

　　5、注意保护重要结构的解剖完整性，特别是下丘脑和垂体手柄。保持垂体手柄的完整性是预防术后垂体功能障碍和尿崩症的关键。该路径也可与其他路径一起切除复杂类型的颅咽管瘤。

　　对于鞍内颅咽管瘤，一些学者提倡通过鼻蝶进行切除。肿瘤主体位于鞍内，向蝶窦方向扩张，或向鞍扩张，但主要为囊性，适用于蝴蝶进入；微创、手术时间短、手术并发症较少、术后康复期短等优点。

　　经鼻蝶入路难以完全切除，复发率高；此外，还需要切开垂体，进一步扩大垂体损伤程度。认为鞍内颅咽管瘤应采用经颅手术切除。经蝶入路只能提供有限的鞍侧暴露，不适合向前或向侧扩张的肿瘤。

　　脑脊液泄漏的发生率较高，术后鞍底重建较为复杂。本组8例鞍内颅咽管瘤采用鼻蝶入路切除术。全切3例；次全切除5例，肿瘤包膜残留少量。主要原因是术中暴露不理想，直视下无法完全切除包膜。我们认为开颅手术是鞍内颅咽管瘤的首要目标。

　　在某些情况下，它是通过老化-透明隔间腔-穹窿进入的。通过老化进入的适应症是肿瘤占据三脑室的前部和中部，并占据整个脑室。通过老化-透明隔间腔-穹窿进入具有以下优点。首先，到达三脑室的距离较短，可以较大限度地暴露肿瘤，暴露双侧重要结构；

　　其次，无需切开穹窿和丘脑前部、丘纹静脉、无脑静脉损伤，减少术后相关并发症；

　　较后，无需切开皮层，可减少术后脑损伤、癫痫的可能性。本组采用纵向裂缝-茧体-穹窿入路手术4例，全部切除，但术后短期沉默，逐渐恢复；硬膜下积液2例，硬膜下积液-腹腔分流术后好转。注意掌握入路适应症和手术细节，进一步提高疗效。

　　经额下入路适用于三脑室前部向鞍侧或鞍后扩展或累及颅咽管瘤，特别适用于肿瘤经视交叉前间隙突出、正常或后视交叉的患者。入路可能导致嗅觉丧失，经常需要打开额窦，增加了与经翼点入路相比的感染机会。

　　这种入路不适合视交叉前置者。当单个手术入路不能完全切除肿瘤时，可以与其他手术入路结合，尽可能切除肿瘤。

　　颅咽管瘤患者的术后管理重要。术后垂体功能低下，相关激素分泌不足。糖皮质激素的替代治疗重要，其他相关激素应根据患者的激素水平补充。

　　尿崩是术后较常见的并发症，术后应定期监测尿量和24小时h总尿量。垂体后叶素需要给予。、弥凝等治疗，不能缓解的可以长期治疗尿崩溃。电解质紊乱是术后常见的并发症。

　　术后应每天检查两次血液电解质，以保持水电解质的平衡。部分患者术后体温调节障碍，应对症治疗。术后注意保护胃粘膜，防止消化道溃疡和消化道出血。

　　有些患者术后癫痫，是低钠患者，更容易出现难以控制的癫痫。癫痫可加重脑缺氧、脑水肿导致颅内压升高、病情恶化等，注意术后预防。

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