开颅手术和经鼻内镜入路治疗鞍结节脑膜瘤的优缺点

　　开颅显微手术切除鞍结节脑膜瘤，无论是通过额下、纵裂或翼点入路，都有许多优点。它允许对颈内动脉、大脑中动脉和大脑中动脉进行血管控制；视神经管、神经和视交叉的直接减压和检查；用于重建的多个局部组织(游离的和血管化的);和神经外科医生的高度熟悉。使用这些不同的经颅途径，外科医生报告总切除率为73-大概率，平均切除率为90.5%(中位数为85%)。这些报告中描述的肿瘤范围为0.5至8厘米，但平均为2.8厘米(中位数为2.7厘米)。

　　相比之下，当采用经蝶入路时，平均总切除率为76%，无论是传统入路还是内镜入路(范围为57-85%，中位数为83%)，肿瘤范围为1.2-3.7厘米(平均2.2厘米，中位数为2.3厘米)。

　　因此，尽管平均有一群肿瘤较小的患者，但经鼻入路的切除范围似乎不太完整。

　　在治疗鞍结节脑膜瘤患者时，首要考虑的是患者的视觉结果。通常视神经和视交叉明显受压、扭曲和变薄。许多外科医生认为，在直接解剖视神经之前，应打开视神经管并减压交叉会发生。Mathiesen和Kihlstr?以这种方式进行治疗时，患者的视力好转率为91%。这个数字可以与显微外科文献中报道的59%的总体平均视力好转率相比较。不幸的是，同样的文献显示视力恶化仍然是一个严重的问题，平均视力下降率为13%。

　　在较典型的方式中，眶上外侧入路，视神经被肿瘤向上和侧向抬高，视交叉被肿瘤向上和向后抬高。这种病理解剖学较倾向于下内侧入路减压，因为该入路较不可能需要操作视神经或视交叉。这可能是文献中报道的前部手术入路好转视觉结果的原因。据报道，视力好转率在71%至全切之间(平均85%)，而据报道，视力恶化率不到5%。然而，这种方法的一个缺点是不能切除视神经上方或侧面的肿瘤。

　　视神经和视交叉下内侧暴露的另一个不幸的副作用是硬膜内间隙与鼻腔直接连通，缺乏可用于实现水密闭合的重建方法，更不用说初级闭合了。据报道，脑脊液漏的平均发生率为30%，尽管脑膜炎似乎并不常见。经颅显微外科文献报道平均脑脊液漏率为4%。

　　较后，经鼻入路也有更大的机会对垂体和垂体柄造成损伤。文献报道手术后尿崩症的发病率几乎增加了两倍(6.4%对3.5%)。

　　INC国际神经外科医生集团、国际神经内镜联合会执行委员会主席Henry W.S.Schroeder教授在其论文：The value of endoscope assistance during transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas中，回顾性分析2003年至2015年其所在的Greifswald大学神经外科进行的TSM手术患者情况。特别要注意术后的视觉效果。在鞍结节脑膜瘤(TSM)手术中，鼻内入路被认为比经颅入路有更好的视觉效果。Schroeder教授质疑这是否总是正确的，并分析他们的一系列内镜辅助经颅TSM手术的病例，特别关注术后的视觉结果，以探讨这一问题。

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