七个脑干海绵状血管瘤手术时机

　　脑干海绵状血管瘤手术时机，指征一：症状性BCMs、指征二：肿瘤内出血及引起神经功能障碍、指征三： 肿瘤位置表浅 ，适合手术治疗、指征四：肿瘤反复出血，伴有神经功能障碍、指征五：肿瘤体大 ，应手术切除、指征六：手术切除处理深部BCMs、指征七：儿童BCMs、孕妇BCMs等不同 BCMs。

　　指征一：症状性BCMs

　　BCMs诊断明确，肿瘤已造成进行性、严重的神经功能障碍，或出现局灶性神经功能障碍或出现颅内压增高，再出血的几率较大。 该情况下，应及时手术治疗，避免因突发再次脑干出血而导致较的高死亡率和高致残率。

　　指征二：肿瘤内出血及引起神经功能障碍，特别是影像学检查明确有两次及以上出血BCMs

　　出血通常会有明显的临床症状，且造成的后果较严重。有出血史的BCMs，病灶更易发生再出血、反复出血，从而导致病灶不断增大，压迫脑干内的神经核团和传导束，甚至引起后组颅神经功能障碍、肢体瘫痪等神经损害症状。一旦出现肢体完全瘫痪，即使全切除病变，术后肌力也难以恢复。因此，对肿瘤出血引起临床症状的 BCMs，特别是影像学检查明确有两次及两次以上出血的患者，应主张手术切除病灶。

　　指征三： 肿瘤位置表浅 ，适合手术治疗

　　病灶或肿瘤的出血灶靠近脑干表面软脑膜或室管膜表面( ≤3 mm) ，即BCMs 为 “外生型”生长的肿瘤，适合手术治疗。有专家认为: 接近脑干表面的BCMs( 病灶，包括血肿，与脑干软膜之间的距离小于2 mm) 应手术治疗。单次出血病灶( MＲI 证实为急性或亚急性出血期) ，若病灶或出血灶突破脑室、脑干软脑膜表面或与表面 的距离≤2 mm，Samii 等也主张手术。

　　指征四：肿瘤反复出血，伴有神经功能障碍

　　应手术切除肿瘤的生长与薄壁血管反复的破裂出血、血肿腔反复上皮化，及血肿机化后的新生血管形成、组织疤痕化等密切相关。Fritschi 等报道 139 例 BCMs，在保守治疗观察期间，发现其中12例肿瘤增大。 Samii 等也认为多次出血，伴有神经功能障碍者应手术切除肿瘤。因此，反复出血性 BCMs( ≥ 2 次) ，即使病灶未到达脑干表面，应寻找合适的手术时机。

　　指征五：肿瘤体大 ，应手术切除

　　病灶( 包括肿瘤和出血) 的体大( 肿瘤大直径≥2．0 cm) ，引起占位效应者，应手术切除，消除肿瘤进一步出血和增大的风险。手术切除病灶既可起到减压作用、 缓解患者症状、好转神经功能的疗效; 又可预防肿瘤再出血。同时，肿瘤＞ 2 cm、瘤周水肿都预示肿瘤有较高的出血风险。

　　指征六：手术切除处理深部BCMs

　　对于脑干深部的 BCMs，出现肿瘤反复出血、症状进行性加重，或出现局灶性神经功能障碍表现，或已出现此区域手术本身可能造成的神经功能缺失时，既使肿瘤位置深在，也应通过手术进行处理。 Mathiesen 等认为深部 BCMs 若能以较低的手术风险就能达到肿瘤全切除，也主张手术。

　　指征七：儿童BCMs、孕妇BCMs等不同 BCMs

　　病例的处理考虑到儿童预期寿命长，累积的出血风险大。因此，儿童 BCMs 的手术指征应相对放宽，现有的文献均提示儿童的出血率和再出血率比成人高数倍。儿童 BCMs 手术，可获得较好的预后。文献报道，影响儿童 BCMs 术后神经功能不能完全恢复的因素包括: 年龄 ＞ 12 岁，2 次或以上的出血，术前不良的状况。孕期 BCMs 应评估出血的风险和出血后可能造成严重神经功能障碍的几率，以及手术的可行性、利弊风险等，做出有利于患者的决定。

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