儿童松果体生殖细胞瘤放疗没了还会长吗？

　　儿童松果体生殖细胞瘤放疗没了还会长吗？假性进展被定义为亚急性的治疗后反应，增强造影和水肿类似肿瘤进展，随后消除或稳定无需进一步治疗。这一现象一次在成人恶性胶质瘤放疗后被描述，它已经被报道后，光子和质子束放疗。鉴别假进展和真实进展的确定性只有通过组织学诊断。然而，由于相关的风险，手术干预获得组织很少在儿童中进行。因此，诊断通常是基于影像学的回顾性回顾，以确定稳定性或影像学表现随时间的好转。重要的是，假进展可能在决策时误导临床医生，而围绕假进展开始的不确定性可能成为患者/家属痛苦的主要来源。

　　恶性胶质瘤假性进展的发生率为成人9 - 30%，儿童9 - 21%。在低级别神经胶质瘤和其他恶性脑肿瘤(如髓母细胞瘤或室管膜瘤)中也发现了假进展，但这种情况较少发生。假进展的病理生理机制尚未完全阐明。然而，内皮细胞死亡导致血管损伤、VEGF信号转导上调和少突胶质细胞辐射损伤后髓磷脂合成的短暂中断被认为是潜在的机制。无论如何，这些机制似乎与治疗有关，而不是依赖于组织型。因此，理论上任何脑肿瘤放疗后都可能发生假进展。尽管如此，迄今为止，尚无颅内生殖细胞肿瘤(gct)患者放疗后出现假性进展的报道。

　　病情介绍

　　1例9岁男童，具有自闭症谱系障碍、选择性缄默症和成熟型糖尿病的背景，表现为颅内压升高的迹象。磁振造影显示一个不均匀的实性囊性松果体肿瘤，强烈增强，引起脑积水。该儿童接受了内镜下三脑室造口术(ETV)和插入Rickham水库之后，松果体肿瘤的切除。较初的组织病理学诊断与畸胎瘤一致，有1%的不成熟成分(图1)。

图1

　　切除肿瘤后的三个月，常规监测影像显示残留肿瘤有重新生长。对潜在的辅助治疗进行讨论后，考虑到随访扫描中残余肿瘤的进一步增大，多学科决定进行较大限度的顺利切除(图1A)。一开始并无大碍的手术在切除的较后阶段因术中脑肿胀而变得复杂，推测是由于脑室系统的隐匿性出血。快速切除完成，腔内填充止血材料。术后即刻影像学检查证实脑室内出血，内镜冲洗及再做etv检查。术后患者表现为后颅窝综合征，吞咽功能受损，需要胃造口进食，左脑梗死并残余偏瘫。

　　术后MRI证实全部切除(图1B)。组织学显示有5%的生殖细胞瘤成分的成熟畸胎瘤(图1);事后看来，在较初的标本中观察到的小的未成熟区域也被证实是生殖细胞瘤的组成部分。头部/脊柱MRI扫描或脑脊液细胞学检查未发现软脑膜播散。血液中连续肿瘤标记物从较初表现开始呈阴性。据然而辅助治疗CNS GCT II试验(NCT01424839)局部的生殖细胞瘤是根据两个周期患者的辅助卡铂/依托泊苷,紧随其后的是整个脑室放疗(24 Gy, 15分数)与容积旋转调强放疗(16 Gy, 10分数)治疗。

　　放疗后6周，常规MRI显示切除腔内轻微线性强化。放射治疗后4个月，松果体区强化病灶的大小进一步增加，弥散特征与原发肿瘤相似，提示局部复发(图1C)。当时没有进行磁共振波谱或其他功能磁共振成像序列研究。患儿临床表现稳定，无新症状。在与该家庭讨论了全部可能的结果后，考虑了观察和等待的方法。

　　放射治疗后8个月的MRI扫描显示肿瘤床内的造影剂增强组织减少，在随后的随访中在没有类固醇或任何其他额外治疗的情况下完全消失。放疗后25个月的较新mri扫描显示持续的完全缓解(图1D)。孩子已经恢复得很好，吞咽正常，没有神经功能障碍。

　　总结

　　在各种儿童和成人脑肿瘤中已经报道了假进展，临床试验中也越来越多地报道了假进展。尽管如此，据我们所知，这是一例儿童颅内GCT放射治疗后出现假性进展的报道。

　　假进展是评估疗效的主要挑战，因为它可能导致无效治疗的终止或不必要的补救治疗的启动。因此，它可以对药物开发产生影响:参与临床试验的患者出现假进展，可能会损害无进展生存期作为主要终点的价值。此外，在早期试验中不适当地纳入假进展患者可能导致对实验性治疗的应答率的错误提高因此，及时识别假进展是至关重要的。

　　各种功能性MRI技术构成了具有吸引力的无创工具来表征治疗后的效果虽然目前没有成像方式可以严格区分实时的假进展和真实进展，但各种功能MRI模式的结合，如扩散加权成像、灌注MRI和磁共振波谱等，似乎提供了较好的切实可行的近似。然而，肿瘤特异性因素，如病变的大小、位置和囊性病变或瘤内出血的存在，以及其他因素，可能妨碍功能MRI技术的准确评估。此外，缺乏标准化、需要高技能工作人员和复杂设备，以及儿科人口所固有的额外费用和后勤挑战(例如需要对年幼儿童进行全身麻醉)，迄今为止阻止了这种技术在更大范围内的实施。

　　更好的理解假性进展可能避免过早停药的治疗是合适的,不必要的额外的救助方案或不适当的治疗，这些患者在早期阶段试验以及较大的焦虑,这个诊断的不确定性可能产生的病人和家庭。该报告证实了一名患有颅内GCT的儿童放射治疗后出现假性进展，并强调了功能成像技术在儿科神经肿瘤学中的更大应用尚未满足的需求。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1002/pbc.28407