室管膜下巨细胞星形细胞瘤的药物治疗策略

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGAs)几乎只发生于结节硬化(TSC)。它们是低级别神经胶质瘤，通常通过肿块效应或脑积水产生临床症状。与结节性硬化症的其他表现一样，这些病变是由TSC1或TSC2基因突变引起的。这些突变导致雷帕霉素机制靶点(mTOR)的过度活化。由于其生长缓慢，临床症状通常只有当肿瘤达到相当大的尺寸时才会出现。治疗可包括手术切除、脑脊液分流或使用mTOR抑制剂的药物治疗。

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤的手术治疗策略

　　对于有急性症状的患者，手术切除是必要的;脑脊液转移也可能是必要的。历史上，这是唯一可用的治疗方法。通常情况下，TSC患者由于严重的智力残疾、顽固性癫痫、自闭症或其他合并症被判定不适合进行切除手术。SEGA手术的发病率和死亡率在现代已经下降，但仍然是相当高的。SEGAs通常通过经胼胝体或经皮质经脑室入路切除。获得一个总的全切除是重要的，因为任何残余的肿瘤几乎肯定会重新生长。创建一个手术入路的肿瘤切除，如球囊束切开术，可以有价值的长期发病率和提高总体全切除的机会。许多患者对手术切除的耐受性较好;然而，潜在的并发症包括分流依赖、术中出血、感染、短暂或持续的局灶性神经功能缺损。另外，术后可能出现脑积水，需要进行第二次手术。不完全切除的SEGA倾向于再生。磁共振引导激光间质热治疗(LITT)等较新的治疗方式在某些病例中具有价值，可降低手术发病率和更快恢复。值得注意的是，应考虑每个治疗中心的手术经验。

　　最近的一系列病例挑战了SEGAs伴有症状性脑积水必须接受手术治疗的观点。许多有长期脑积水和SEGA症状的患者对mTOR抑制剂治疗反应良好，在一些病例中完全避免手术。在其他情况下，使用mTOR抑制剂进行初始治疗可以使病变缩小，从而更容易切除。

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤的药物治疗策略

　　mTOR抑制剂不同于其他TSC治疗选择，因为它们作为疾病修饰剂，并解决疾病的分子基础。认识到结节性硬化症的病变是由mTOR的过度活跃导致的，这为第一个病例报告提供了依据，然后在患者身上进行了mTOR抑制剂雷帕霉素和依维莫司治疗该疾病的临床试验。Wienecke于2006年报道了首次成功治疗结节性硬化症相关错构瘤。同年，4例SEGA患者和1例下丘脑胶质瘤患者在接受雷帕霉素治疗后均表现出肿瘤体积减小。随后进行了一项开放标签临床试验，28例SEGA患者接受依维莫司治疗。所有患者的肿瘤体积均呈现回归。基于这一单点试验，FDA批准依维莫司用于治疗不适于手术切除的SEGA的临时批准。

　　mTOR抑制剂已在很大程度上取代手术成为治疗SEGAs的主要方式。手术治疗主要局限于出现急性脑积水和颅内压增高的肿瘤。TSC患者应该从儿童到25岁左右定期进行CT或MRI脑部扫描，以确定需要治疗的SEGAs。mTOR抑制剂除了可以避免手术切除相关的潜在发病率外，还可以普遍改善结节性硬化患者的临床状况，包括减少或改善肾血管平滑肌脂肪瘤、皮肤血管纤维瘤、灰叶斑、肺淋巴管平滑肌瘤病、癫痫、和认知障碍。当给雷帕霉素或依维莫司给药时，应记住这是一种典型的改善疾病的治疗方法，主要受益于长期使用。如果这些药物的初始剂量过高，会导致如口腔溃疡或频繁感染等不良反应，患者往往难以耐受这些药物。较高的副作用发生率也导致更频繁的中断治疗和妨碍任何潜在的好处。此外，许多患者在较低剂量时，即使在亚治疗或低治疗血清水平下，他们的SEGA或TSC错构瘤显著减少。当使用mTOR抑制剂治疗SEGA或TSC表现时，我们的策略是从较低剂量开始，有时甚至低于推荐剂量，以最大限度地减少副作用和中断治疗。患者不仅对低剂量有反应，而且如果给他们时间来适应药物，他们也更有可能长期耐受mTOR抑制剂治疗。在非常大的sega或严重的癫痫发作的情况下，根据临床医生的个人判断，总是可以开始更高的剂量。不良事件在mTOR抑制剂治疗中是常见的，幸运的是，副作用倾向于轻到中度，随着时间的推移，其严重程度和发生率会降低。由于这些药物的作用在治疗停止后持续数天或数周，持有该药物对急性不良反应管理极为有用。然而，如果经常或长时间使用mTOR抑制剂，则有限制。

　　总结

　　虽然在很大程度上，症状性室管膜下巨细胞星形细胞瘤手术切除肿瘤是解决脑积水的推荐治疗选择，依维莫司治疗具有迅速缩小肿瘤大小和症状改善的急性治疗方法的潜力。然而，在临床实践中，mTOR抑制剂雷帕霉素和依维莫司是交替使用的。有趣的是，在研究中有一个关于同卵双胞胎的报道病例显示mTOR抑制剂可能具有预防作用，治疗后的双胞胎中室管膜下巨细胞星形细胞瘤的体积显著减少。在产前接受治疗的患者(如大的阻塞性心脏横纹肌瘤)是否更不容易发生室管膜下巨细胞星形细胞瘤和其他TSC表现，包括TSC相关的神经精神疾病，仍有待观察。