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听神经瘤手术关键:影响听力保护的因素。

栏目:神外前沿|编辑:INC|发布时间:2021-12-23 11:32 |

  1、高超的手术技术。

  娴熟的解剖、精细、微创的手术技术,可在不破坏蜗神经解剖的前提下,既可获得较好的肿瘤切除率,又能很好地保留听力的基本成分。术中单侧牵引、蜗离离、内耳道开放等都会影响听力的保留程度。下面这些方法可以帮助你提高听力保持率。(1)肿瘤分离方法:对于保留有有效听觉的病人,分离肿瘤时应该逆行分离(向内听道底)。由于耳蜗神经的孔是筛状的,由多个小孔构成,耳蜗神经从内耳底出来的并不是整个束外耳出耳蜗神经孔,而是通过许多小孔形成的神经根。如果从内听道底顺向脑干的方向分离肿瘤壁,很容易损伤耳蜗神经,不利于听力的保护。(2)保护迷路动脉:术中耳蜗神经解剖保留,不等于保留听力。在手术中保护耳蜗神经、内听动脉及迷路结构的完整,才能在手术后保留听力。(3)内听道磨除:内听道后壁的磨除程度要适当。磨损程度不够,内听道内肿瘤暴露不够;过度磨损,可能损害外侧半规管的完整性。术中内听道底面磨削后,可在手术中直接磨削内听道底肿瘤,有效地保护了蜗神经的内听道端。(4)从肿瘤外部蛛网膜界面中分离:Yasargil认为肿瘤位于蛛网膜下腔之外,而面听神经则位于蛛网膜下腔内,因此肿瘤与蜗神经之间也存在一层蛛网膜。

  并对118例听神经瘤进行回顾性分析,其中大部分为蛛网膜下肿瘤。在明确定位于蛛网膜下的肿瘤86例(73%),仅2例(2%)明确位于蛛网膜外,另外30例(25%)很难确定肿瘤位于蛛网膜外或蛛网膜下。在手术中发现在肿瘤外有双层蛛网膜覆盖,事实上是随着肿瘤生长、蛛网膜受肿瘤挤压,粘连形成蛛网膜返折。在临床上发现,肿瘤与耳蜗神经间没有明显的界面,少数肿瘤起源于蜗神经。但是,每个脑池内有一层蛛网膜,肿瘤与相邻的三叉处,在后部有明显的蛛网膜间隙,在后部、脑干、小脑之间有明显的蛛网膜间隙。这样,大多数肿瘤分离区都能严格按界面分离,能有效地保护相邻的脑神经、小脑、脑干和血管。

  2、双侧听神经瘤,手术保留神经功能的可能性不大。

  双侧听神经瘤手术后听神经功能的保留率明显低于单侧听神经瘤。因为在NF2病例中,听神经多直接与肿瘤粘连,甚至被肿瘤包裹,根本说不出来。Samii等对82例双侧听神经瘤的手术结果进行了统计,发现术后听力保留率只有36%,其中57%的肿瘤直径小于3cm,24%大于3cm,面神经解剖保留85%。双侧性听神经瘤如果肿瘤直径超过3cm,则能显著减少残留听力。

  3、术中监测技术完善。

  术中神经解剖结构的保留是手术中最理想功能保留的基础,术中及时准确地判定神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要。手术中,由于肿瘤延长、扩大、局部解剖学改变等原因,很难根据其相对位置关系确定耳蜗神经的位置;此外,手术中的各种操作也会对耳蜗神经的功能产生影响。术后持续、动态监测耳蜗神经功能,可确定蜗神经走行,预测并预防蜗神经损伤。应用ABR和耳蜗电图连续监测,可及时发现影响听力保留的各种操作步骤,包括内听道后壁磨除、治疗内耳道内肿瘤、术中电凝止血、干扰内听动脉、耳蜗神经受刺激,甚至在牵拉和电凝肿瘤壁的过程中,甚至在牵拉和电凝肿瘤壁的过程中。术中动态电生理学监测有助于指导术中精细操作。手术后出现Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ波,说明耳蜗神经功能良好,听觉在手术后得以保留;术中波Ⅳ消失,Ⅰ、Ⅲ波存在,在病人康复过程中,波Ⅲ可再次恢复,也就是听力保留;术后,仅波Ⅰ存在,听力可能保留或消失,但是波Ⅰ的消失往往意味着听力的丧失。术中局部多卡因或罂粟碱可改善内听动脉痉挛,减轻血液供应,减轻患者的血液供应,对提高内耳供血具有重要意义。

  4、肿瘤的大小。

  保留耳蜗神经比较困难,肿瘤越大,听力保存率越低;肿瘤越小,听力保存率越高。肿块大小可以作为临床听力预测的重要指标。手术前实际听觉良好(听力阈值低于50dB,语言识别率大于60%),但保留听力的可能性较高。超过25mm的肿瘤,手术后听力保留率显著降低。Nowak等报道了随访至少一年的30例NF2患者(3例为单侧听神经瘤)的NF2患者(其中3例为单侧听神经瘤切除术)。在22名患者中,有19名患者在术前表现良好,术后严重恶化,甚至失聪;仅3名侧耳保持术前良好。保有的听诊者其肿瘤尺寸均小于2cm。House耳研所建议,原则上肿瘤大小的上限是20mm,以保证术后良好的听力。当肿瘤小于20mm时,其听力保存率在16.7%~80.0%之间,而>20mm的患者的听力保存率显著降低4.3%~30.0%。

  28例NF2患者,手术切除40侧听神经瘤,11例双侧肿瘤切除术。肿块大小一般在0.5-3.2cm之间,一般在1.1cm左右,大部分肿瘤在1.5cm以内。侧耳听觉在15dB以内,侧耳有效保留(占70%),其中42.5%耳聋位于15dB以内,SDS为15%。双侧耳肿瘤11例中,有9例(82%)保留了双侧听力。听神经功能是否能保持与肿瘤直径有关。所以,提高听神经瘤的早期诊断水平是提高听力保留率的关键。

  5、在做手术的时候需要做术中的内镜辅助手术。

  在保留听觉功能的同时,应用神经内镜辅助显微手术切除NF2前庭神经鞘瘤,使手术更加微创。应用神经内窥镜辅助手术有如下优点:(1)早期观察肿瘤与神经、血管、相邻神经的关系,以便更早发现并保护这些重要结构。(2)内耳道底部肿瘤便于直视下切除,消除显微镜下视野的盲区,克服内耳道底肿瘤显微手术难以切除的缺点。应用神经内镜技术,可通过磨除内耳道后壁3毫米的内耳道内耳道磨除术,以减小对内耳道磨除的范围,并通过内耳道内耳道磨除3mm,用内耳道磨除术治疗肿瘤,并对听力无影响。适合高位颈静脉球病人使用。(3)有助于检查并确定桥脑小脑隐窝,对内耳道底瘤进行彻底切除,避免肿瘤漏诊,提高肿瘤全切率。

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