复发性脑出血的病因及治疗

　　研究复发性脑出血的现状。

　　脑出血(ICH)复发率低，平均3.8%左右。但复发性ICH死亡率高，约17.6%~70%。1946年至2011年，对304项复发性ICH研究(人数>50，观察时间至少>30天)的统计分析发现，复发性ICH可出现在颅内各部位，较常见的是基底节和脑叶再出血。ICH复发风险较高(2.1%)。脑淀粉样血管疾病(CAA)和高血压是复发性ICH的主要原因。

复发性脑出血的病因及治疗

　　然而，由于病因学研究缺乏统一的分类标准，ICH复发率差异很大(0%~24%)。没有研究可以明确复发性ICH病因学与复发率、生存率和死亡率的相关性。

　　脑出血病因学分类。

　　根据病因学分类，即病理机制，ICH分为：

　　血管结构性损伤(Structuralvascularlesions)

　　药物(Medication)

　　脑淀粉样血管病(Amyloidangiopathy，CAA)

　　系统性疾病(Systemicdisease)

　　高血压(Hypertension)

　　未知原因(Undetermined)

　　SMASH-U分类可行性强，接受度高。

　　SMASH-U分类的病因与ICH后短期、长期生存率、致死率一致有关。

　　血管结构损伤及复发性ICH。

　　可引起ICH血管结构损伤：海绵状血管瘤、动静脉畸形等。

　　复发ICH临床特点：

　　同部位反复出血(海绵状血管瘤可见不同部位出血)

　　多伴癫痫发作(35.8%)

　　在海绵状血管瘤MRIT2图像中，病灶中心有网状或斑点状混合信号，病灶周围有一个均匀的环形低信号区。

　　动静脉畸形MRI血管团、供血动脉和引流静脉均具有流空效应

　　与复发性ICH相关性缺乏研究，研究表明，一年复发率低2.1%，15年累计复发率低5.7%。

　　血管损伤和复发性ICH再出血是可控的病理损伤，致死率低。

　　药物与复发性ICH。

　　ICH药物治疗包括抗凝剂(0.2%/年)、抗血小板聚集药物等。

　　临床特点：

　　抗凝、抗血栓等药物使用史。

　　与ICH复发相关的脑叶增立危险因素。

　　药物ICH复发率低(0%)，预后差，每年致死率60%。

　　使用他汀类药物增加ICH风险尚不确定。

　　与复发性ICH相比，CAA。

　　CAA是复发性ICH的常见病因，遗传性CAA，即apoEδ2，等位基因型CAA与ICH复发高度相关，复发率为20.9%，散发性CAAICH复发率为8.9%。

　　临床特点：

　　老年病人(>60岁)

　　脑叶出血。

　　常表现为急性、亚急性认知功能下降、癫痫发作、头痛、精神行为异常。

　　SWI表示多个皮层或皮层出血或微出血。

　　ICH致死率高，遗传性(8.2%)，散发性(8.4%)。

　　使用抗凝药物和抗血小板药物增加与CAA相关的ICH复发。

　　系统疾病与复发性ICH。

　　可导致ICH的系统性疾病包括血小板减少症、XIII因子缺乏等血液系统疾病；肝硬化；恶性黑色素瘤等肿瘤；肾衰竭等。

　　临床特统外临床症状及体征伴有系统性疾病。

　　缺乏对系统疾病与复发性ICH相关性的研究。研究表明，复发率为25%，仅次于CAA相关ICH复发；研究还发现，再出血致死率为62.2%。

　　高血压和复发性ICH。

　　ICH复发性高血压发病率为1.8%~10.3%，男：女=2:1，59.91，1.9。

　　ICH复发性高血压多发生在ICH后22.5月(1~107月)。

　　临床特点：

　　ICH复发的主要原因是高血压，血压控制不好。

　　局灶性神经功能缺失症状为主。

　　复发性ICH的常见部位是基底节(45%)和丘脑(33.8%)，其次是尾状核(20.6%)。

　　脑叶脑叶ICH复发有关。

　　在血压控制良好但ICH复发的情况下，应寻找协同作用的其他原因。

　　脑微出血和复发性ICH。

　　CMBs在缺血性卒中/TIA患者中的比例较高：18%~68%。

　　抗栓治疗是否加重CMBs仍有争议。总的来说，CMBs的出现增加了抗栓相关性ICH的风险，是当出血位于脑叶和CMBs≥5时。

　　根据2017年的汇聚分析，CMBs增加了亚裔ICH的风险。

　　溶栓后症状性ICH的风险似乎增加了CMBs。

　　T2*MRI微出血与ICH复发正相关，可能成为血管事件预后的标志。

　　防治复发性ICH。

　　2015AHA/ASAICH指南:全部ICH患者均应控制血压，ICH后应立即开始控制患者血压(I级，A级证据)；长期控制130/80mmHg的收缩压是合理的(IIA，B级证据)。

　　抗血小板，个性化抗凝时机方案:非脑叶ICH患者可考虑抗凝治疗；脑叶出血抗凝剂增加再出血风险。

　　血管结构性损伤手术治疗，系统性疾病病因治疗。

　　改变生活方式可能有利于预防ICH复发，包括避免每天饮酒超过2个标准杯，戒烟，避免使用违禁药物，暂停治疗阻塞性睡眠呼吸(IIA，B级证据；新修改)。

　　到目前为止，CAA脑出血预防策略还没有确切的证据。PROGRESS研究证实，降低血压可能预防CAAICH复发；糖皮质激素和免疫调节治疗在CAA脑病和血管炎相关病例中得到证实。