颈内动脉血泡样动脉瘤手术治疗

　　颈内动脉血泡样动脉瘤手术治疗，虽然血管内血泡样动脉瘤的治疗，特别是FD的应用，显示出良好的发展前景，但仍需要进一步证实大量的病例观察。目前，FD在经济欠发达地区的应用仍然有限，手术治疗仍然是一个重要的选择。开颅平行载瘤动脉直接夹闭动脉瘤、载瘤动脉缝合、动脉瘤孤立、颅内外血管吻合后动脉瘤夹闭或孤立和包裹加固动脉瘤夹闭。

　　根据Szmuda对297例患者（117例手术，180例血管治疗）的汇集分析，简单夹闭术死亡率为12.5%，致残率为18.5%，术中出血率为58.3%，术后出血率为12.9%；包裹夹闭术死亡率为10.4%，致残率为15.0%，术中出血率为3.7%，术后出血率为6.9%。血泡样动脉瘤直接夹闭通常需要牺牲部分载瘤动脉。对于动脉瘤体小、载瘤动脉条件好、无明显动脉粥样硬化的血泡样动脉瘤，有可能直接夹闭动脉瘤，重塑载瘤动脉。搭桥后动脉瘤缝合和孤立术相对困难，手术时间长，可作为替代治疗。

　　血泡样动脉瘤包裹联合夹闭术的操作相对简单快捷，不会引起肿瘤动脉狭窄，目前被认为是一种有效的治疗方法。目前，包装材料的选择还没有统一的标准，这往往是基于操作者的习惯和理解。由于有关包装联合夹闭术后动脉瘤增大和再出血的报告，是否与包装材料的选择有关尚无定论。常用的包装材料包括人工硬脑膜片、肌肉片和自体筋膜。切割宽度应尽可能超过动脉瘤颈，不影响分支血管，长度适中，操作方便；夹紧成功后可适当修剪过长部分。在夹紧过程中，应及时调整动脉瘤夹的释放位置，避免因夹紧不完全或过度夹紧而导致的肿瘤颈残留和肿瘤动脉狭窄。

颈内动脉血泡样动脉瘤手术治疗

　　丰育功等人报道了两名用自体硬脑膜包裹血泡样动脉瘤并取得成功的患者。本研究选择脑膜结构是考虑其良好的灵活性，0.3~0.7mm厚度有利于血管和动脉瘤颈壁完全均匀包裹，粗糙表面与病变区域接触，动脉瘤颈部加强Teflon棉絮，可加速动脉瘤颈周围粘附，可预防血泡样动脉瘤复发。DSA显示，肿瘤动脉形态稳定，动脉瘤无复发。

　　本研究将继续随访，观察长期治疗效果。对于血泡样动脉瘤的治疗，无论是介入还是手术，都面临着巨大的挑战；血泡样动脉瘤的特点决定了术中动脉瘤的破裂。因此，术前充分评估和准备尤为重要，包括与患者家属的充分沟通。正确诊断和侧支循环补偿评估是介入和手术成功的关键。对于一些非典型的颈内动脉床突上段非分叉部位小而无动脉瘤颈的动脉瘤，我们也应该警惕血泡样动脉瘤的可能性。DSA检查的3D和动态图像是明确诊断和了解前交通动脉侧支循环的必要条件；术中的神经电生理监测可以为操作者提供有意义的信息。

　　根据这些信息，一旦术中动脉瘤破裂，可以决定临时阻断载瘤动脉的时间或是否进行颅内外血管吻合。为了尽快控制出血，患者在开颅前常规暴露同侧颈动脉，以备临时阻断。有必要通过3DDSA充分评估动脉瘤的方向。肿瘤顶部指向外侧的动脉瘤在分离颈动脉池的早期容易破裂；肿瘤顶部指向上方的动脉瘤往往与额叶粘连，牵拉额叶时容易破裂。因此，通常需要在软膜下解剖分离，暴露动脉瘤颈，安全控制颈内动脉。虽然肿瘤顶部指向内侧的动脉瘤早期不易破裂，但操作人员的视野有限，因此经常需要使用开窗动脉瘤夹来夹住动脉瘤。此外，还需要评估术中可用于搭桥的桡动脉超声和Allen试验，开颅前应准备好显微吻合器械和可能使用的包裹材料。

　　虽然手术和介入都可能面临术中动脉瘤破裂的风险，但由于术前充分准备和术中精细操作，开颅手术相对容易控制术中动脉瘤破裂的控制。血泡样动脉瘤的介入治疗往往需要在双抗和肝素化的条件下进行；因此，术中动脉瘤破裂往往带来灾难性后果。充分的术前评估和准备，选择合适的治疗策略和材料，术中轻轻操作也很重要。

　　一旦手术中动脉瘤破裂，患者往往会首先改变生命体征；此时，肝素需要迅速中和，在没有球囊导管的情况下，可以压迫同侧颈总动脉和必要的降血压治疗。如果微导管突破动脉瘤，应保持微导管现有位置，避免撤退。快速弹簧圈填充在载瘤动脉外后，微导管瘤内填充缓慢撤退，填充的弹簧圈常为哑铃型；最后，半释放的支架完全释放覆盖动脉瘤。

　　由于目前微导管和弹簧圈相对柔软，手术医生对血泡样动脉瘤高度重视和谨慎，微导管和弹簧圈很少刺破动脉瘤；血泡样动脉瘤的破裂通常发生在手术的其他环节，包括血管造影阶段和支架释放阶段。因此，术前应充分考虑必要的球囊止血和覆膜支架补救方法。介入手术中血泡样动脉瘤破裂的开颅手术补救，包括必要时的直接开颅手术和搭桥手术，但时间往往不允许。因此，在复合手术室完成血泡样动脉瘤的处理可能有很好的前景，以提高治疗的安全性。