颅底肿瘤切除术

　　一、颅底肿瘤切除术的概述

　　颅底肿瘤是指发生于颅底及其附近结构的肿瘤，由于颅底解剖结构复杂，涉及众多重要的神经、血管结构，因此颅底肿瘤切除术是神经外科领域极具挑战性的手术。

　　(一)肿瘤类型

　　良性肿瘤

　　常见的良性颅底肿瘤包括颅底脑膜瘤、神经鞘瘤(如听神经鞘瘤)、垂体瘤(部分可向颅底生长)等。这些肿瘤生长相对缓慢，边界相对清晰，但由于颅底特殊的解剖位置，手术切除仍面临诸多困难。

　　恶性肿瘤

　　颅底的恶性肿瘤有脊索瘤、鼻咽癌颅底侵犯、嗅神经母细胞瘤等。恶性肿瘤具有侵袭性生长的特点，常与周围组织粘连紧密，手术切除时难以完整切除干净，并且术后复发率较高。

　　二、颅底肿瘤切除术的步骤

　　(一)术前准备

　　影像学评估

　　进行高分辨率的CT扫描，可清晰显示颅底骨质结构，了解肿瘤对颅底骨质的破坏情况，如是否有骨质增生、骨质侵蚀等。MRI检查则能精确地显示肿瘤的位置、大小、与周围神经血管结构(如脑干、海绵窦内血管、脑神经等)的关系，确定肿瘤的边界，为手术方案的制定提供关键依据。

　　患者身体状况评估

　　全面评估患者的心肺功能、凝血功能、肝肾功能等，以确保患者能够耐受复杂的手术过程。对于存在基础疾病的患者，如高血压、糖尿病等，需进行有效的控制和调整。

　　多学科会诊

　　由于颅底肿瘤涉及多个学科领域，通常需要神经外科、耳鼻喉科、眼科、颌面外科等多学科专家进行会诊，共同制定手术方案，明确各学科在手术中的职责和协作方式。

　　(二)手术入路选择

　　经额下入路

　　适用于位于鞍区、嗅沟等部位的肿瘤。手术时，患者取仰卧位，在额部发际内做冠状切口，翻开骨瓣后，经额叶底面到达肿瘤部位。此入路可以较好地暴露鞍区结构，但需要牵拉额叶脑组织，可能对额叶功能产生一定影响。

　　经颞下入路

　　常用于切除位于中颅窝底、海绵窦外侧壁的肿瘤。患者取仰卧位，头偏向对侧，在颞部做切口，牵开颞叶脑组织以显露肿瘤。该入路的难点在于避免损伤颞叶底面的神经血管结构，如Labbe静脉等。

　　经枕下入路

　　是切除后颅窝肿瘤(如听神经鞘瘤)的经典入路。患者取俯卧位或侧卧位，在枕部做切口，通过枕骨大孔周围骨质的切除和小脑的牵开，显露后颅窝的肿瘤。此入路需要注意保护脑干、小脑后下动脉等重要结构。

　　扩大经蝶入路

　　对于向鞍上、鞍旁发展的垂体瘤等颅底中线肿瘤较为适用。经鼻腔蝶窦进入颅内，此入路的优点是无需开颅，对脑组织的牵拉较小，但手术空间相对狭窄，对手术技巧要求较高。

　　(三)肿瘤切除过程

　　暴露肿瘤

　　根据选定的手术入路，逐步分离软组织、磨除骨质，在保护周围神经血管结构的前提下，尽可能充分地暴露肿瘤。例如，在经颞下入路时，要小心地分离颞叶与中颅窝底之间的蛛网膜，避免撕裂血管，逐步显露肿瘤的外侧部分。

　　肿瘤分离

　　采用锐性和钝性分离相结合的方法，沿肿瘤包膜将肿瘤与周围组织分离开来。对于良性肿瘤，如脑膜瘤，通常有相对完整的包膜，可沿着包膜逐步将肿瘤从周围的神经、血管和脑组织上剥离。但对于恶性肿瘤，由于其侵袭性，分离过程更加困难，可能需要分块切除。

　　肿瘤切除

　　对于较小的肿瘤，可以完整切除。对于较大的肿瘤，在确保重要结构安全的情况下，可先进行瘤内减压，即使用超声吸引器(CUSA)或双极电凝等器械，在肿瘤内部进行切除，缩小肿瘤体积后再将肿瘤包膜完整切除。在切除过程中，要特别注意对重要血管的保护，如颈内动脉及其分支在颅底肿瘤切除中是需要重点保护的结构，一旦损伤可能导致严重的出血和脑缺血。

　　止血与修复

　　肿瘤切除后，仔细止血是至关重要的。使用双极电凝对小的出血点进行止血，对于较大的血管出血可能需要使用止血材料(如明胶海绵、生物蛋白胶等)进行辅助止血。同时，对磨除的骨质(如果有)进行修复或重建，以保护颅内结构，如使用钛网进行颅底骨质的重建。

　　(四)术后处理

　　重症监护

　　患者术后通常需在重症监护病房(ICU)进行密切观察，监测生命体征(如血压、心率、呼吸、血氧饱和度等)、颅内压以及神经功能状态等。

　　伤口护理

　　保持手术切口清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无渗血、感染等情况。

　　并发症处理

　　针对可能出现的并发症(如脑脊液漏、颅内感染、神经功能损伤等)进行及时的诊断和处理。例如，若出现脑脊液漏，可采取保守治疗(如卧床休息、抬高床头、使用脱水剂等)，如保守治疗无效则可能需要进行手术修补。

　　三、颅底肿瘤切除术的后遗症

　　(一)神经功能损伤

　　脑神经损伤

　　颅底区域有众多脑神经通过，手术过程中容易受到损伤。例如，听神经鞘瘤切除术后可能出现听力丧失、面瘫等后遗症，这是因为手术可能损伤了面神经和听神经。嗅神经损伤可导致嗅觉丧失，动眼神经、滑车神经、外展神经损伤会影响眼球运动，三叉神经损伤可能引起面部感觉异常或咀嚼功能障碍等。

　　脑干功能损伤

　　脑干是人体的生命中枢，在颅底肿瘤切除过程中，如果脑干受到牵拉、缺血或直接损伤，可能导致严重的神经功能障碍，如肢体瘫痪、吞咽困难、呼吸功能紊乱等。

　　额叶功能损伤(与某些入路有关)

　　如经额下入路手术时，额叶脑组织的牵拉可能导致额叶功能障碍，表现为认知功能下降、人格改变等。

　　(二)血管损伤相关后遗症

　　脑缺血

　　若术中损伤了颈内动脉或其主要分支，可能导致相应供血区域的脑组织缺血，出现偏瘫、失语等神经功能缺损症状。

　　出血性后遗症

　　虽然术中进行了止血，但术后仍可能出现迟发性出血。如果出血量较大，可导致颅内压增高，引起头痛、呕吐、意识障碍等症状，严重时可危及生命。

　　(三)其他后遗症

　　脑脊液漏

　　是颅底肿瘤切除术后较常见的后遗症之一。由于颅底骨质的破坏和硬脑膜的修补不完全，脑脊液可通过鼻腔(经蝶入路时较常见)或手术切口渗出。持续的脑脊液漏可增加颅内感染的风险。

　　内分泌功能紊乱(与某些肿瘤类型有关)

　　如垂体瘤切除术后，可能会出现垂体功能低下，导致激素分泌异常，影响甲状腺功能、肾上腺皮质功能、性腺功能等，需要长期进行激素替代治疗。

　　容貌改变(与手术入路有关)

　　某些手术入路(如经面入路)可能会对患者的容貌造成一定影响，如面部瘢痕、眼眶变形等。

　　颅底肿瘤切除术是一项复杂且高风险的手术，需要经验丰富的医疗团队、完善的术前评估和准备、精细的手术操作以及严密的术后护理，以尽量减少后遗症的发生。