胶质肉瘤的特点及临床治疗

　　胶质肉瘤的特点及临床治疗

　　胶质肉瘤是一种少见的颅内恶性肿瘤。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类为胶质母细胞瘤(glioblastomamultiform，GBM)，属于四级胶质瘤。胶质肉瘤是由GBM细胞和肉瘤细胞组成的原发性中枢神经系统恶性肿瘤，占GBM的1.8%~8.0%。与普通GBM相比，胶质肉瘤病史较短，预后较差，诊断依赖于病理检查[1~4]。本文回顾了2009年9月至2017年5月经病理学确认的15例胶质肉瘤的临床数据，以提高对该病的认识。

　　1.1一般数据15例，男9例，女6例；15~68岁，18岁，≥1814例，平均42.85岁。

　　头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状9例，癫痫2例，意识障碍2例，失语1例，偏瘫1例。

　　1.3影像学检查前均进行CT和MRI检查。肿瘤位于额叶5例，顶枕叶4例，颞叶2例，顶叶1例，额颞叶1例，额顶叶1例，颞顶叶1例。肿瘤直径为3~8cm。CT平扫表现为等，混合密度低，增强可见不均匀强化，肿瘤周围常见低密度水肿样变化。头部MRI表。

　　目前T1WI信号不均匀低，T2WI信号不均匀高，增强后肿瘤增强不均匀，肿瘤炉坏死区不增强；肿瘤可有相对边界，基底较宽，周围脑组织多见水肿，可见硬脑膜或颅骨。增强扫描肿瘤表现为均匀或不均匀的增强。

　　1.4治疗全身麻醉下显微手术切除肿瘤。在手术显微镜下，肿瘤呈灰红色，血液供应丰富，可合并坏死和出血。肿瘤本质部分呈鱼状，质地脆软，周围水肿明显，边界相对，可累及硬脑膜和颅骨。术后常规放射治疗，建议采用替莫唑胺化疗。

胶质肉瘤的特点及临床治疗

　　2.1肿瘤切除程度肿瘤切除程度，术后MRI复查确认肿瘤全切除10例，次全切除3例，部分切除2例。

　　2.2术后病理肿瘤主要由GBM细胞和肉瘤细胞组成。前者多形，核分裂像多见，异型性明显；后者也多见核分裂和异型性。这两种细胞是混合弥漫形分布(图2a)。胶质原纤维酸性蛋白(glialfibrilaryacidicprotein、GFAP)(2+)、波形蛋白(vimentin、Vim)(3+)、Ki-67(约60%+)、网状纤维染色(3+)(图2b-e)。

　　2.3术后随访12例，术后随访6个月~8年；3次失访。正常工作，8例生活，5例自理，2例生活需要照顾。8例死亡。8例术前颅高压症状明显缓解；2例术前癫痫患者术后可通过药物控制；2例术前意识障碍患者恢复正常，偏瘫，失语术后无变化。1例术后8年复发。1例患者一开始术后病理胶质瘤2级，术后无正规放疗和化疗，术后12年复发。这种病理是胶质肉瘤，15月份随访没有复发。术后随访12例，术后复发10例，颅外转移2例，肿瘤复发或全身转移8例。

　　3讨论

　　1895年，Strobe首先提出了胶质肉瘤的概念，将含有GBM和肉瘤的混合性肿瘤命名为胶质肉瘤，但当时尚未得到认可。随着不同染色、免疫组织化学和电镜技术等神经病理学的发展，世卫组织于1979年正式命名为胶质肉瘤。2017年世卫组织中枢神经系统肿瘤分类将胶质肉瘤列为GBM的不同亚型。目前，胶质肉瘤被定义为含有胶质细胞瘤和肉瘤细胞成分的GBM；组织学特征包括GBM和恶性间叶成分；除了一般GBM特征外，还容易侵犯脑膜、颅骨和颅外转移[1、4、5]。

　　3.1临床特点胶质肉瘤多为中年人；病程短，多在3个月内[3]。主要症状有颅内压升高、运动障碍、癫痫等，无明显特异性。胶质肉瘤是颅内肿瘤中颅外转移率较高的肿瘤。据文献报道，约11%的胶质肉瘤发生颅外转移，占全部转移性胶质瘤的1/3以上[3,6,7]。原发部位多见于幕上，常见转移部位为肺、肝、淋巴结等部位[3,5~7]。本文有两例颅外转移；67岁男性颞顶叶胶质肉瘤1例，术后双肺，纵隔淋巴结广泛转移。

　　3.2影像学特征①多数胶质肉瘤位于屏幕上的大脑半球凸面，通常涉及两个或两个以上的脑叶。②肿瘤通常是圆形的，类似于圆形或不规则的形状。③CT表现与一般恶性胶质瘤相似，钙化少见；MRI检查显示，T1为低信号，T2图像为混合稍高信号或高信号，T1增强。

　　呈明显强化、坏死、囊性变者不均匀或环状强化。④肿瘤周围有明显的水肿，占位效应明显。⑤大多数胶质肉瘤边界清晰，少数与硬脑膜粘连，容易被误诊为脑膜瘤。肉瘤成分的信号降低主要是因为这种非胶质组织中有排列紧密的细胞和纤维基质[2,4]。

　　3.3病理特征胶质肉瘤具有胶质成分和肉瘤成分的双向分化。胶质成分主要是典型的GBM细胞。恶性纤维组织细胞瘤是胶质肉瘤中常见的肉瘤成分，也可以表现为其他间叶成分。肉瘤细胞形式多样，主要包括纤维母细胞样细胞、组织细胞样细胞和多核巨细胞。核分裂形象多见，细胞呈特征性席纹结构排列。单靠HE染色很难诊断，还需要网状纤维染色、GFAP、Vim、Mac387等免疫组化染色。网状纤维染色阴性，GFAP阳性和Mac387阴性为GBM成分，网状纤维染色阳性，GFAP阴性和Mac387阳性为恶性纤维组织细胞瘤成分。Vim不仅可以标记肉瘤细胞，还可以标记分化不良的胶质瘤细胞[1、2、4]。

　　3.4肿瘤起源胶质肉瘤含有两种混合成分：来自不同胚层的GBM细胞和恶性间叶组织细胞，对其组织起源存在争议[1,2]。有以下观点：①起源于GBM中高度增殖的血管内皮细胞；②基因突变引起原始多潜能间叶细胞肉瘤变；③肉瘤成分来自血管周围的平滑肌、组织细胞和纤维母细胞；④肉瘤细胞由恶性星形细胞分化而来；⑤胶质瘤刺激脑膜纤维组织发生肉瘤或脑内原发性肉瘤，引起反应性胶质细胞增生，形成胶质瘤；⑥GBM放疗诱发胶质肉瘤。

　　3.5诊断和鉴别诊断①病程短，进展迅速。②主要临床表现为颅内压升高伴运动障碍、癫痫、视力丧失和意识障碍，部分患者可发生多发性颅外转移。③影像学显示了类似GBM的脑实质内病变，侵犯多脑叶，或圆形均匀密度信号，边界清晰，均匀明显强化的脑病变。④病理学检查是诊断的基本依据[1,2]。GBM、脑脓肿、脑膜瘤和转移瘤主要与胶质肉瘤依靠影像学检查很难诊断，诊断需要组织病理学检查[1、2、4]。

　　3.6治疗和预后手术切除术是胶质肉瘤治疗的优选方法，手术全切除术是提高胶质肉瘤生存时间的主要措施[1,2]。对于颅外转移的患者，采取适当的三维定向放射治疗可能是有益的。未经治疗的，平均生存期为4个月。一旦术后复发，侵犯更广泛的脑叶，失去再次手术的机会，病情迅速恶化并死亡。胶质肉瘤的平均生存期一般为7~10个月。研究表明，高剂量放射治疗和复合治疗是有利的预后因素[2、3、8]。因此，手术全切除术和术后放射化疗是胶质肉瘤的主要治疗方法。本文1例术后8年复发，两次术后病理证实为胶质肉瘤；一开始术后病理为胶质瘤2级，术后无正式放射治疗，无化疗，术后12年复发，再次肿瘤切除，术后病理为胶质肉瘤，术后随访15个月，未见明显复发。这表明胶质肉瘤有不同的亚型，需要根据其分子病理特征进一步分类；对不同的分子亚型进行不同的治疗。只有深入研究胶质肉瘤的分子病理机制，才能为未来胶质肉瘤的治疗提供更多的依据。