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脑血管痉挛

脑血管痉挛是指颅内动脉的持续性收缩状态。如果仅在血管造影时发现血管处于痉挛状态,患者没有相应的神经功能缺损症状。称为无症状血管痉挛;如果患者出现神经功能缺损症状。则称为症状性血管痉挛,又称迟发性缺血性神经功能障碍。

脑血管痉挛概况

  脑血管痉挛为脑底大动脉的一支或多支由于动脉壁平滑肌的收缩或血管损伤引起其管腔形态学变化,从而在血管造影时表现为管腔狭窄。严重者可造成脑缺血脑梗死,引起迟发性神经功能障碍。

脑血管痉挛病因

一、主要病因

  1.疾病及外伤因素

  自发性及脑损伤蛛网膜下腔出血,使蛛网膜下腔胀满,牵拉蛛网膜下腔血管壁上的束带,刺激其中的神经,导致脑血管痉挛。

  2.医源性因素

  颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治疗过程中,对血管的损伤、挤压和牵拉,血管内操作中的机械刺激、造影剂等化学物质,以及手术中出血流入蛛网膜下腔等因素也可导致脑血管痉挛。

二、其他因素

  在其他情况下,如结核性和化脓性脑膜炎头痛高血压脑病,也可能诱发脑血管痉挛。

脑血管痉挛症状

  1.运动功能异常

  本病可导致上下肢运动功能异常,可以同时发生,也可能上肢或下肢单独发生。表现为无力、肌肉萎缩等。患者无法完成日常生活中常见动作,如洗脸,甚至可能造成瘫痪。

  2.感觉功能异常

  本病可导致上下肢感觉功能异常,可同时发生,也可能上肢或下肢单独发生。表现为肢体麻木、痛觉及温度感觉减退或消失。

  3.头痛

  本病可能导致颅内压增高,从而造成头部钝痛。头部运动时疼痛加剧。

  4.呕吐

  本病可能导致颅内压(即颅内的压力)增高,从而引发呕吐。呕吐物为胃内容物,一般不伴随呕血。

  5.语言功能异常

  本病可导致患者语言功能异常,表现为语言表达能力降低(说话)、语言理解能力降低(理解别人讲的话)、发音不清晰等。

  6.不明原因的体温升高

  本病可能导致不明原因的体温高于37.2摄氏度,没有明显诱因。

脑血管痉挛检查

一、查体

  一般体格检查及神经系统查体,常有相应的神经系统阳性体征,如蛛网膜下腔出血时的脑膜刺激征阳性。

二、实验室检查

  血常规检查是否存在感染性疾病及血小板情况,血生化检查肝肾功能及血糖、血脂、电解质等。

三、影像学检查

  1.数字减影血管造影(DSA)

  脑血管造影是脑血管痉挛诊断的"金标准”,对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高,可清晰显示脑血管各级分支,其缺点是不便在蛛网膜下腔出血后多次重复检查。在有条件的情况下,对怀疑有血管痉挛者可考虑行血管造影。如果血管造影证实患者存在严重的脑血管痉挛,也可以考虑同时行血管内介入治疗,或直接在痉挛部位行血管内球襄扩张术。

  2.经颅多普勒超声(TCD)

  血流检测经颅多普勒超声是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法,如果经颅多普勒超声发现局部脑血管的血流速度增快,提示存在血管痉挛导致的血管狭窄。目前常用的诊断标准为大脑中动脉血流流速峰值大于200cmls和(或)平均流速大于120cmls,这一指标与血管造影显示的严重血管痉挛基本相符。经颅多普勒超声的主要优点是无创伤,可连续多次重复检测,可用于动态检测血管痉挛的病程以及评价治疗效果。需要注意的是,经颅多普勒超声检测的特异度较高,敏感度相对较低,其测得数值的准确性与负责检测的医生的经验和技术有关,而且由于颅骨厚度的限制,一般只能测定某些特定的颅内血管节段。

  3.CT

  CT对于12h之内发生的急性蛛网膜下腔出血的诊断准确率较高,根据CT显示蛛网膜下腔出血颅内的部位,可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意蛛网膜下腔出血检出率与出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位有关。CT检查距发病时间越长,敏感度越低。如果出血后7天行CT检查,阳性率下降到仅50%左右。少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性,另外对于贫血的患者(红细胞压积<30%),CT检查也可出现假阴性结果。根据蛛网膜下腔出血后24h内CT显示的出血量,可推测发生脑血管痉挛的危险性。

  4.CTA、MRA

  目前CT和磁共振血管成像技术日益成熟,高分辨率的CTA、CT灌注成像能够准确诊断颅内主要血管,如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛。但对于诊断小动脉的血管痉挛以及鉴别轻度和中度痉挛,尚有一定局限性。

脑血管痉挛治疗

一、病因治疗

  对于自发性蛛网膜下腔出血的患者,早期病因治疗是治疗成功的关键,应在患者就诊后尽早行脑血管造影(或CTA)检查。一旦证实为颅内动脉瘤破裂,视患者情况尽早开颅行动脉瘤颈夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。

二、药物治疗

  1.钙拮抗剂

  在各种钙拮抗剂中,目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。这是一种具有颅内血管高度选择性的第二代二氢吡啶类钙拮抗剂,对于颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱,使用需遵循早期、全程、足量、安全的原则。

  2.镁剂

  硫酸镁(MgSO4)对脑血管痉挛有一定的防治作用,目前镁剂防治脑血管痉挛尚未得到其他指南推荐。

  3.罂粟碱

  罂粟碱是一种血管扩张剂,局部应用可高度选择性作用于痉挛动脉,但作用时间短暂,对老年患者的血管舒张作用下降。

三、其他药物

  1.法舒地尔

  一种蛋白激酶抑制剂,能减少脑血管痉挛发生。根据其使用说明,为避免诱发动脉瘤再破裂出血的危险性,应在导致蛛网膜下腔出血的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后再开始使用,而且用药时间不宜超过2周,其剂型为静脉制剂。

  2.内皮素受体拮抗剂

  具有缓解血管痉挛的严重程度、降低脑缺血发生率的趋势。

  3.他汀类药物

  降低脑血管痉挛的发生率,改善预后,目前尚处于临床试验阶段。

四、手术治疗

  1.经皮血管内成形术(PTA)

  治疗大的近段脑动脉痉挛,可采用经皮血管内成形术,机械性地扩张狭窄动脉,只能用于动脉瘤夹闭后发生的血管痉挛。经皮血管内成形术治疗数小时后,有60%~70%的患者可获显著改善,经血管造影证实管腔恢复正常,脑血流量增加,临床症状改善,无血管痉挛再发现象。但目前对经皮血管内成形术的疗效各家报道不一,可能与球囊大小、作用时间长短、球囊内压力大小的选择不同有关,本疗法尚需进一步积累经验。

  2.指征

  神经系统症状加重,经内科或药物治疗无效或血管造影显示有血管痉挛,经CT或MRI检查未见脑梗死,或当采用神经介入治疗时发生脑血管痉挛。

  3.脑脊液置换

  采用生理盐水置换脑脊液,也是近年临床防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛常用的方法之一。在放出血性脑脊液后,可减少蛛网膜下腔的积血,减少氧合血红蛋白对脑动脉的刺激,因此可较好地防治脑血管痉挛。经临床观察证实,该方法对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛确有较好疗效。

五、其他治疗

  1.血液动力学治疗

  治疗方式:升高血压、扩容和血液稀释合称为3H治疗,是临床较为常用的一种方法。

  禁忌证:包括破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞,CT显示已经出现严重脑梗死,颅内压明显增高,合并严重脑水肿,患者合并严重的原发性心肾疾病等。

脑血管痉挛并发症

  1.脑梗死

  脑血管痉挛使血液流速降低,进而引起血管栓塞。

  2.脑出血

  脑血管痉挛可以加重病情,造成血压波动,诱发颅内动脉瘤再次破裂,出现脑出血。

  3.严重头痛、呕吐

  脑血管痉挛患者会出现严重头痛、呕吐、颈项僵硬,查体出现脑膜刺激征阳性,腰椎穿刺检查、脑CT、多谱勒或脑血管造影检查可以确定诊断,本病病情严重,如不及时处理可以出现瘫痪或其他神经系统症状,甚至危及生命。

脑血管痉挛预防

  以下关于脑血管痉挛的防治主要针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的脑血管痉挛,其他类型的脑血管痉挛可以此为参考,根据患者实际情况酌情处理。包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等。

  1.影像学检查提示脑血管痉挛,患者有临床症状,需尽早治疗及动态监测。

  2.提示脑血管痉挛,但患者尚无临床症状,建议预防性治疗及动态监测。

  3.未发现脑血管痉挛,但患者有临床症状也需要给予治疗及动态监测。

  4.对于存在脑血管痉挛高危因素的患者,如自发性动脉瘤性蛛网膜下腔出血、颅脑损伤性蛛网膜下腔出血及大血管周围手术后等,尽管患者暂无临床症状,仍需加强病情监测,并给予预防性治疗。

  总之,早期诊断和尽早采取有效的预防和治疗措施是减少脑血管痉挛的发生、改善预后的关键环节。

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