脑外伤

脑外伤概况

　　脑外伤指由于外物造成的、头脑部肉眼可见的伤，一般可引起严重的后果。脑外伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。不同区域的脑损害可引起不同的症状，局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。

脑外伤病因

　　1.突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤。

　　2.头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。

　　3.受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。

　　4.即使颅骨没有穿透，头外伤时大脑也难以避免损伤。突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤；头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。

　　5.严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏，或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大，但颅腔本身不能相应扩大，其结果是颅内压力升高，脑组织进一步遭到破坏。颅内压力增加将脑向下推移，迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道，这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位。因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能，所以脑疝常常是致命的。

　　6.有时看来很轻的头部外伤也可能引起严重的脑损伤。老年人头伤后尤易引起大脑周围的出血（硬膜下出血），服用抗凝药物预防血栓的人也是外伤后硬膜下出血的高危人群。

脑外伤症状

　　1.脑震荡

　　以意识障碍及逆行性遗忘为特征。轻者仅有短暂定向障碍，领会困难，分析与判断力差，于数分钟内恢复；重者可有意识丧失，多于半小时内恢复，醒后有逆行性遗忘、注意力涣散、思维困难、错认或幻视，情绪障碍或行为异常，1～2周后逐渐消失。无明显神经系统体征。

　　2.气压性脑损伤

　　多于伤后立即昏迷，持续数小时，醒后头痛剧烈，记忆困难与遗忘，焦躁不安与情感淡漠，有时对声音极其敏感或失听与不语，但其定向力、自知力及笔谈能力良好（创伤性聋哑症）。多无神经系统体征。

　　3.脑外伤后综合征

　　颅脑损伤后期常有脑外伤后综合征，临床表现为神经衰弱综合征，持续数月或迁延不愈；脑外伤后神经症，可有疑并焦虑或癔症样表现；脑外伤性精神病，可呈现类精神分裂症或类躁郁症状态；脑外伤性痴呆、人格障碍或癫痫。

　　4.脑挫伤

　　伤后即有意识障碍，以朦胧、谵妄或混浊状态常见，持续数小时至数日。有的经过一段清醒期后再次昏迷。醒后常有类似脑震荡的精神症状。多有神经系统限局体征、癫痫发作、颅内压增高、脑膜刺激征或植物神经功能紊乱症状。脑脊液呈血性，并可检出各型吞噬细胞。脑电图可出现弥漫性高波幅慢波。

脑外伤检查

　　1.X线平片

　　判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。

　　2.CT扫描

　　十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。

　　3.MRI

　　虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。

　　4.腰椎穿刺

　　可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。

　　5.脑血管造影

　　已较少于用颅脑损伤诊断，但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。

　　6.其他检查手段

　　超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。

脑外伤治疗

　　1.治疗方针

　　急性期维持生命体征稳定，控制颅内压，抢救脑疝，处理复合伤。后期防治并发症，加强康复、理疗，应用药物对症处理。

　　2.药物治疗

　　有颅内压增高和颅内出血者可予以脱水、止血等治疗。颅内压增高和脑水肿明显者可予以脱水、糖皮质激素等治疗。头痛可给予镇痛药，但不宜用麻醉药或吗啡类药品，以免成瘾。头晕可给予苯海拉明等;自主神经功能失调可给予谷维素、异丙嗪、y-氨酪酸、哌甲酯、阿托品、东莨若碱等;兴奋患者可给予奋乃静、地西泮、奥沙西泮等;抑郁患者可给予谷氨酸、y-氨酪酸。

　　3.手术治疗

　　根据患者病情，急性期可行脑内血肿清除术、挫伤和碎裂脑组织清除术、内减压术、颅内压监测植入术、脑室外引流术、去骨瓣减压术等。后期有脑积水者需行脑室-腹腔分流术，有骨瓣缺损者可行颅骨修补术。

　　4.其他治疗

　　积极处理并发症，加强患者康复治疗。关心病情，悉心开导，解除患者对脑震荡后遗症“不能医治”的误解。避免外界的各种不良刺激，纠正不良习惯和嗜好。

脑外伤并发症

　　功能障碍、遗忘、出血、水肿。

脑外伤预防

　　（1）尽量为儿童扫清可能导致跌伤的不安全因素。

　　（2）让儿童一年四季都戴上通风透气的帽子，以减少跌倒时脑组织受到的冲击震荡。

　　（3）教育儿童在紧急情况下（如从高处跌下或在高速状态下被撞倒）迅速用双臂及双手抱紧头部。

　　（4）平时加强儿童身体协调性及灵活性的训练。