双侧额叶散在脑白质病变严重吗？读懂这四点不慌

　　体检或因为头痛、头晕做头颅MRI，报告上出现"双侧额叶散在脑白质病变"这句话，很多人立刻紧张起来，担心是不是脑梗、是不是肿瘤、会不会痴呆。事实上，脑白质病变是一个非常宽泛的影像学描述，它可以对应从完全良性的、年龄相关性的改变，到缺血性改变，到炎症、到遗传性疾病的各种情况。散在的意思是比较分散、数量不多、不是大片融合的，一般来说比"融合性"或者"弥漫性"的病变更轻一些。本文从病因、症状、检查、处理四个方面，把双侧额叶散在脑白质病变的问题讲清楚，帮你判断自己的情况到底要不要紧。

　　脑白质是什么，病变又是什么

　　大脑分为灰质和白质两部分，灰质主要负责信息处理，白质主要负责信号传导。额叶是大脑最前面的部分，负责决策、执行功能、情绪调节、语言表达等高级功能。额叶里的白质，就是把额叶和大脑其他部分连接起来的神经纤维束。

　　脑白质病变，在影像上表现为白质区域信号异常或者密度异常，MRI上最常见的是T2高信号、FLAIR高信号，CT上表现为低密度。散在的意思是病变比较分散，这里一点、那里一点，不是大片融合成一片的。

　　这个描述本身不包含任何良恶性的判断，必须结合患者的年龄、症状、其他影像序列的表现、血液化验的结果，综合判断它代表什么。同一个报告描述，在一个二十岁的人和在一个八十岁的人身上，意义可以完全不一样。

　　最常见的原因，从最良性的说起

　　看完这张表，最关键的结论是，年龄大的人发现散在脑白质病变，绝大多数是良性的，和脑子要"痴呆"了关系不大。真正需要积极处理的原因，在青壮年里面更常见。

　　脑小血管病，这是最常被诊断的原因

　　脑小血管病是中老年人脑白质病变最常见的原因，没有之一。长期的高血压、糖尿病、高血脂，损害大脑深部的细小动脉，导致白质区域的供血不足，慢慢出现缺血性脱髓鞘改变，在MRI上表现为T2和FLAIR高信号。

　　这个病在影像学上有一个分级标准，叫Fazekas分级，从0到3级，0级是没有病变，1级是散在点状病变，2级是病变开始融合，3级是大片融合病变。散在脑白质病变一般对应Fazekas 1级，属于最轻的那一档。

　　脑小血管病虽然没有办法让已经病变的白质完全恢复，但控制好血压、血糖、血脂，戒烟限酒，适度运动，可以显著减缓病变的进展速度。有些人听说自己有脑白质病变，就到处找保健品来补，这个方向不对，最管用的其实是把血压血糖管好，把烟戒掉，把钱花在康复训练上比买保健品划算得多。

　　有脑小血管病的人，每年做一次头颅MRI随访是可以的，主要看病变有没有从散在变成融合、有没有出现新的梗死灶。如果每年都稳定，没有新发梗死，那问题不大，继续管好危险因素就行。

　　脱髓鞘疾病，青壮年要特别警惕

　　脱髓鞘疾病是一大类疾病，特征是免疫系统攻击神经纤维外面的髓鞘，导致信号传导出问题。多发性硬化是最典型的，多见于青壮年女性，病程特点是缓解和复发交替，每次发作出现新的神经系统症状，好了之后又部分或完全恢复，然后再发作。

　　多发性硬化的影像特点是散在的、多发的白质病变，沿着侧脑室周围分布，有一个特征性的表现叫"直角脱髓鞘征"，就是病变和侧脑室壁呈直角排列。这个征象虽然不是百分之百特异，但在有经验的医生眼里，是很有价值的诊断线索。

　　除了多发性硬化，还有视神经脊髓炎谱系疾病、急性播散性脑脊髓炎、中枢神经系统血管炎等，都可以表现为散在脑白质病变。这类疾病的共同点是，如果不治疗，病变会越来越多，神经功能缺损会越来越重，最终导致残疾。所以青壮年发现散在脑白质病变，一定要认真排查脱髓鞘疾病，不能当成老年性脑改变置之不理。

　　诊断脱髓鞘疾病，除了MRI，还需要做脑脊液检查、诱发电位、血液自身抗体检测。有时候一次检查还确诊不了，需要随访观察病变是不是在增加、是不是有强化（活动期病变打药后会变亮）。

　　怎么判断自己的情况要不要紧

　　有几个简单的判断标准，对照一下，心里先有个底。

　　年龄是最关键的因素。如果已经六十岁以上，有高血压或者糖尿病，没有特别的神经系统症状，报告写的是"散在""少许""点状"脑白质病变，那大概率就是脑小血管病的早期表现，不用太紧张，管好危险因素、定期随访就行。

　　症状也很重要。如果发现有脑白质病变的同时，出现了进行性加重的行走不稳、手脚无力、视力模糊、言语不清、认知明显下降，那不管年龄多大，都要尽快去神经内科就诊，不要拖。

　　病变的形态和分布也有提示意义。散在的、点状的、双侧对称的病变，良性的可能性大。融合的、大片状的、不对称的、伴随强化的病变，需要积极查明原因。

　　有没有危险因素或者相关病史，这个也很关键。有高血压、糖尿病、高血脂的，脑白质病变大概率和缺血有关。有偏头痛史的，可能是偏头痛相关的白质病变。有自身免疫病或者肿瘤病史的，要警惕免疫相关或者副肿瘤相关的白质病变。

　　下一步该做什么检查

　　第一步，拿着片子去挂神经内科的号，让医生对着图像看，不要只看报告。报告是放射科医生写的，他的描述只是一部分信息，临床医生结合你的病史和查体，才能做出更准确的判断。

　　第二步，如果MRI只做了平扫，医生建议做增强扫描，那就按建议做。增强扫描能看病变有没有异常强化，活动期的脱髓鞘病变、炎症、肿瘤都会有强化，陈旧性的缺血灶一般不会强化，这个信息对鉴别诊断非常有价值。

　　第三步，抽血化验。血常规、生化全套、血脂、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白，这些是评估脑血管危险因素的基本检查。如果怀疑免疫或者炎症，还要加做血沉、C反应蛋白、自身抗体谱、抗核抗体等。

　　第四步，如果怀疑脱髓鞘疾病，可能需要做脑脊液检查。腰椎穿刺听起来吓人，其实是一个比较安全的操作，局麻下进针，十分钟就做完了，出来的脑脊液可以用来做细胞计数、蛋白、寡克隆带、IgG指数等检查，对脱髓鞘疾病的诊断很有帮助。

　　治疗方向，不同原因完全不同

　　脑小血管病，治疗重点是控制危险因素。血压最好控制在130/80毫米汞柱以下，但也不能太低，太低了反而影响脑灌注。血糖要达标，糖化血红蛋白一般控制在7%以下。血脂要管，他汀类药物不仅能降血脂，还能稳定血管内壁、减少炎症反应。戒烟限酒，这两件事对脑血管的好处，比吃任何保健品都大。

　　脱髓鞘疾病，治疗分急性期和缓解期。急性期用糖皮质激素冲击治疗，重症的可以用血浆置换。缓解期用免疫调节药物，目的是减少复发次数、延缓残疾进展。这类药物需要在神经内科专科医生指导下使用，不能自己随便停或者加减剂量。

　　炎症和感染性疾病，要针对病因治疗。自身免疫性脑炎用免疫抑制剂，感染性疾病用抗感染药物，治疗及时的话，大部分患者功能恢复得不错。

　　遗传性疾病，目前还没有治愈的办法，治疗方向是对症处理和康复训练，有些新型的基因治疗和干细胞治疗在做临床试验，未来可能会有突破。

　　关于预后的实话

　　散在脑白质病变的预后，完全取决于原因是什么。年龄相关性的、脑小血管病引起的轻度病变，预后很好，不影响寿命，不影响日常生活，只要控制好危险因素，病变进展可以很慢很慢，很多人带着这些病变活到八九十岁，功能状态一直不错。

　　脱髓鞘疾病如果早期发现、规范治疗，大部分人可以长期维持较好的功能状态，复发频率和残疾进展速度可以明显降低。但如果发现晚了、治疗不规范，反复发作之后，神经功能缺损会累积起来，最终影响生活自理能力。

　　炎症和感染性疾病的预后，取决于治疗是否及时、病因是否去除。治疗及时的，功能可以大部分或者完全恢复。治疗不及时的，可能留下不同程度的后遗症。