额叶病变会有什么表现？

　　MRI或者CT报告上出现"双侧额叶皮质病变"这几个字，和之前说的"脑白质病变"不一样，皮质是大脑表面那一层灰质，负责最高级的神经活动，包括思维、决策、情绪、运动计划、语言表达等等。额叶皮质病变，影响的就是这些高级功能。导致额叶皮质病变的原因非常多，从脑梗死、脑炎、癫痫相关改变、神经变性病（如阿尔茨海默病）、到肿瘤、外伤，都有可能。病变位于皮质，意味着症状可能比白质病变更明显、更早出现。

　　大脑皮层是大脑表面一层灰质，厚度只有两三毫米，但包含了数百亿个神经元细胞体，是大脑处理信息的核心区域。皮质下是皮层下面的白质，负责信号传导。

　　皮质病变和皮质下病变，症状可以很不一样。皮质病变往往引起比较明确的功能缺失，比如运动障碍、感觉障碍、语言障碍、认知障碍，因为损坏的是处理信息的"核心区"。皮质下病变早期往往症状比较隐匿，因为损坏的是"传导线"，信号传得慢一些，但还能传。 　　报告里写"皮质病变"，说明异常信号位于或者主要位于大脑皮层，而不是深部的白质。这个定位信息对判断病因很有帮助，因为不同的疾病好发的部位不一样。

　　额叶皮质病变，最常见的原因

病因	好发年龄	急性/慢性	主要症状	严重程度
脑梗死（额叶皮质梗死）	中老年，有危险因素	急性	对侧肢体无力、言语障碍	★★★★ 需紧急处理
病毒性脑炎（如单纯疱疹病毒性脑炎）	各年龄	急性或亚急性	发热、头痛、精神行为异常	★★★★★ 需紧急治疗
自身免疫性脑炎（如抗NMDA受体脑炎）	青年女性多见	亚急性	精神行为异常、癫痫、记忆下降	★★★★ 需免疫治疗
癫痫相关改变（皮质发育不良等）	儿童、青少年	慢性	癫痫发作、认知发育迟缓	★★★ 需抗癫痫治疗
阿尔茨海默病（额叶颞叶变性）	老年	慢性、进行性	认知下降、性格改变、行为异常	★★★★ 需对症干预
额叶肿瘤（胶质瘤、转移瘤等）	各年龄	亚急性或慢性	头痛、癫痫、性格改变、认知下降	★★★★★ 需手术等综合治疗
外伤后皮质挫伤或瘢痕	有外伤史	急性后慢性	癫痫、头痛、认知下降	★★★ 需随访
一氧化碳中毒迟发性脑病	有中毒史	亚急性	认知下降、精神症状、行走不稳	★★★ 需高压氧治疗

　　脑梗死，这是需要最快处理的原因

　　额叶皮质的供血主要来自大脑前动脉和大脑中动脉的前额支。这两条动脉的任何一条堵塞，对应的额叶皮质区域就会发生梗死，在影像上表现为皮质区域的异常信号。

　　额叶皮质梗死的典型症状是对侧肢体无力（特别是下肢，因为大脑前动脉供区主要管下肢运动）、尿失禁（额叶的排尿中枢受损）、性格改变、执行功能下降（额叶的核心功能）。这些症状出现的时间很关键，如果是突然出现的，几分钟内到几小时内达到高峰，那高度怀疑脑梗死。 　　脑梗死的处理有时间窗，发病四点五小时之内可以静脉溶栓，二十四小时之内可以评估能不能做机械取栓。所以如果出现突发肢体无力、言语不清、面部歪斜，不要等，马上打急救电话，时间就是大脑。 　　如果是体检发现的陈旧性额叶皮质梗死，那说明过去发生过一次梗死，但当时症状可能比较轻，或者被忽略了。这种情况重点是二级预防，把血压血糖血脂管好，吃上抗血小板药物，防止再发梗死。

　　脑炎，这个病不能拖

　　病毒性脑炎是脑炎里最常见的一类，其中单纯疱疹病毒性脑炎最喜欢攻击额叶和颞叶，所以额叶皮质病变要高度警惕这个病。症状是发热、头痛、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍，进展可以很快，几天之内从正常到昏迷都有可能。

　　自身免疫性脑炎是另一大类，抗NMDA受体脑炎是最常见的类型，多见于青年女性，往往合并卵巢畸胎瘤。症状是精神行为异常、记忆力下降、癫痫发作、意识障碍、自主神经功能紊乱，可以表现为典型的"口面部不自主运动"和"肌张力障碍"。

　　脑炎的诊断需要结合症状、脑脊液检查、MRI、脑电图。治疗上，病毒性脑炎用抗病毒药物（如阿昔洛韦），自身免疫性脑炎用免疫抑制剂（激素、丙种球蛋白、血浆置换、利妥昔单抗等）。治疗越早开始，预后越好。

　　神经变性病，这是慢性进展的一类

　　阿尔茨海默病主要影响海马和内侧颞叶，但额叶皮质也可以受累，表现为执行功能下降、性格改变、判断力下降。额颞叶变性是另一类神经变性病，主要累及额叶和颞叶前部，表现为性格改变、行为异常、语言障碍，记忆力相对保留，这个特点和阿尔茨海默病不一样。

　　这类疾病的特点是慢性、进行性加重，目前还没有治愈的办法，治疗方向是对症干预，延缓进展，改善生活质量。早期诊断、早期干预，对延缓认知下降有一定帮助。

　　影像学上，神经变性病表现为皮质萎缩、脑室扩大、皮质下白质病变，在功能影像（如PET）上可以看到特定区域的代谢降低。这些改变是慢性的、进行性的，和急性脑梗死、脑炎的影像表现完全不同。

　　癫痫相关皮质病变，这个很多人不知道

　　皮质发育不良是一种先天性的皮质结构异常，神经元排列紊乱，是儿童和青少年癫痫最常见的原因之一。在MRI上可以表现为皮质增厚、灰白质分界不清、异常信号，有些还可以在FLAIR上看到皮质层状高信号。

　　癫痫发作本身也可以导致皮质改变，叫做"癫痫相关脑病"或者"癫痫发作后改变"，在MRI上表现为T2和FLAIR高信号，往往是一过性的，发作控制住之后可以恢复。

　　如果额叶皮质病变伴随癫痫发作，一定要做长程脑电图监测，看看有没有癫痫样放电，同时做MRI高分辨率薄层扫描，看看有没有皮质发育不良。治疗上，药物难治性癫痫可以考虑手术切除致痫灶。

　　肿瘤，这是需要积极排除的原因

　　额叶是脑肿瘤比较好发的部位之一，胶质瘤（特别是低级别胶质瘤）多见于额叶，因为额叶功能有代偿空间，肿瘤长得比较大了才出现症状。转移瘤也可以出现在额叶，特别是肺癌、乳腺癌、肾癌等容易转移到脑的肿瘤。

　　额叶肿瘤的临床表现比较隐匿，早期可能只有头痛、性格改变、认知下降，很多人以为是"压力大""更年期""抑郁症"，拖了几个月才去查MRI，结果发现肿瘤已经很大了。

　　影像上，肿瘤一般有明显的占位效应，周围有水肿带，增强扫描有异常强化。如果发现额叶皮质病变的同时，有这些特点，一定要尽快明确性质，必要时做活检或者手术切除。

　　怎么判断自己的情况要不要紧

　　第一个判断标准，起病速度。如果是突然出现的神经功能缺失（几分钟到几小时内），那高度怀疑脑梗死，需要紧急处理。如果是几个小时到几天内逐渐加重的发热、头痛、精神异常，那高度怀疑脑炎，也需要紧急处理。

　　第二个判断标准，有没有相关病史。有高血压、糖尿病、高血脂的，额叶皮质病变要首先考虑脑梗死。有病毒感染前驱症状的，要考虑病毒性脑炎。有肿瘤病史的，要考虑转移瘤。有癫痫病史的，要考虑癫痫相关改变或者皮质发育不良。

　　第三个判断标准，影像特点。脑梗死在弥散加权成像（DWI）上是高信号，这是最特异的表现。脑炎一般有弥漫性的皮质和皮质下高信号，可伴强化。肿瘤有占位效应、水肿带、异常强化。神经变性病有皮质萎缩、脑室扩大。

　　下一步该做什么检查

　　第一步，如果是急性起病的，不要等，马上去急诊。脑梗死和脑炎都有时间窗，越早处理，预后越好。

　　第二步，如果是亚急性或者慢性起病的，挂神经内科的号，带着所有的MRI片子去给医生看。神经内科医生会根据你的情况决定做哪些进一步检查。

　　第三步，抽血化验。血常规、生化全套、感染指标（如病毒抗体、自身抗体）、肿瘤标志物等，根据怀疑的方向来选。

　　第四步，如果怀疑脑炎或者脱髓鞘疾病，医生可能会建议做脑脊液检查。腰椎穿刺出来的脑脊液可以用来做细胞计数、蛋白、病原体检测、自身抗体检测等，对诊断非常有帮助。

　　大概率不用紧急处理的情况：

　　慢性起病的认知下降、性格改变，没有发热、没有突发肢体无力、没有新发癫痫，影像上以萎缩为主、没有占位效应和强化。这类情况一般是神经变性病，需要去神经内科或者记忆门诊就诊，但不是急诊。

　　需要紧急就医的情况：

　　突发肢体无力、言语不清、面部歪斜（怀疑脑梗死）；发热伴头痛、精神行为异常、癫痫发作（怀疑脑炎）；进行性加重的头痛、呕吐、性格改变、认知下降（怀疑肿瘤或脓肿）。这些情况不要拖，尽快去三甲医院的急诊或者神经内科就诊。

　　问：双侧额叶皮质病变是不是一定是大病？

　　答：不一定。病变的严重程度取决于原因是什么。如果是陈旧的梗死灶或者外伤后改变，可能不需要特殊处理。如果是急性脑梗死、脑炎、肿瘤，那就是比较严重的情况，需要积极处理。关键是把原因搞清楚。

　　问：皮质病变和白质病变，哪个更严重？

　　答：不能一概而论。一般来说，同样大小的病变，皮质病变因为损坏的是神经元的细胞体，症状往往比白质病变更明显。但具体严不严重，还是要看原因、部位、范围、有没有占位效应等。

　　双侧额叶皮质病变，原因从脑梗死、脑炎、癫痫、神经变性病到肿瘤都有可能，严重程度差别非常大，关键是结合起病速度、症状特点、影像表现、相关病史来判断，急性起病的不要拖，尽快去急诊或者神经内科就诊，把原因搞清楚了，才知道该往哪个方向治。