垂体瘤复发了怎么办？脑垂体瘤手术再手术的作用

　　垂体瘤复发了怎么办？脑垂体瘤手术再手术的作用大吗？复发性腺瘤的重复手术的作用还没有得到很好的研究。由于视角的好转，更好的照明，对关键神经血管结构和正常垂体的识别的改进，加上使用成角度内镜进入海绵窦的能力，内镜方法的广泛采用较近增加了对较大化肿瘤切除潜力的关注。显微入路后腺瘤残留率高的一个因素是有限的蝶鞍和鞍骨暴露，很难进入鞍区和鞍上区域。内镜入路可广泛切除鞍底，显露海绵窦壁，借助扩大入路可清楚地看到鞍上池和视觉器官。

　　然而，垂体术后在手术是具有挑战性的。解剖结构可能会被疤痕组织扭曲，特别是在先前的内镜入路后。在先前的显微入路后，解剖平面和标志往往能得到更好的保存，一些作者已经证明在先前的显微入路后术后再手术的效果更好。

脑垂体瘤手术

　　先前的放射治疗可以使局部组织去血管化，导致对颅底重建，以防止术后脑脊液漏的选择有限。它也可能有助于视神经减压，这在先前切除大的无功能腺瘤后很常见，根据我们的经验，术后再手术后的视力下降的风险更高。此外，肿瘤残留通常所在解剖位置不利，但在经验丰富的垂体中心，许多这样的腺瘤可以在考虑其他治疗方案之前，使用扩大的内镜方法手术切除。这就强调了需要有专门的垂体外科医生的三级垂体中心。表4列出了术后再手术的适应证。

表4，术后再手术的指征

　　总的来说，无论采用何种手术方式，术后再手术后的大体全切除率(GTR)都低于初次一期手术，术后再手术的全切除率为46.6%-53.5%，而初次一期手术的全切除率为69%-71%。Do等报道61例接受内镜下术后再手术的患者。51.7%的患者达到大体全切除（GTR）。海绵窦受累占38%。

　　在Knosp0-2级组中，GTR率为70.3%，在Knosp 3-4级组中，GTR率为21.7%。4.9%发生脑脊液漏，2例(3.2%)术后出现血肿并伴有视力恶化。然而，95%术前视力缺陷好转或稳定。14.7%新发垂体前叶功能减退，4.9%有尿崩症(DI) 。与初次内镜手术相比，内镜下经蝶窦手术术后并发症的荟萃分析显示，内镜下经蝶窦术后再手术的脑脊液漏率为7%，血管并发症率为1.5%，尿崩症（DI）发生率为2.31%，垂体前叶功能减退率为8.5%。

　　大多数文献报道的重复经蝶窦手术集中在无功能腺瘤切除术率和并发症。关于功能性腺瘤术后再手术后生化缓解率的数据很少。Do 等报告12例患者中75%的生化缓解(7例分泌GH，3例分泌ACTH，1例分泌TSH和1例分泌泌乳素)，但未采用严格的缓解标准。此外，根据严格的缓解标准(微腺瘤80%，大腺瘤50%)，在11例再手术中，Almeida等报道分泌生长激素腺瘤的术后再手术中有63.6%的生化缓解。这些结果与一开始手术的缓解率相比较为有利。Almeida 等报道，71.4%的肢端肥大患者一开始手术生化缓解;然而，对已发表的功能性腺瘤缓解率的荟萃分析显示，总体生化缓解率为66%。同样，对于库欣病，Patil等人报道36例库欣病重复手术患者的结果，61%的患者达到缓解。

　　完善残留肿瘤的术前定位

　　准确地识别复发性疾病的功能性肿瘤靶区是手术成功的关键。由于以前手术中使用的疤痕组织和填充物，标准成像可能会误导复发性疾病。因此，功能性成像如正电子发射断层成像(PET)是一种有吸引力的方式，以准确定位功能性组织。28 PET MRI很可能成为未来复发性功能腺瘤的决策依据，减少了对整个鞍区和鞍旁区进行盲分割放疗的需要。然而，常规的11C蛋氨酸PET成像仍然有限，但正在迅速增加。

　　虽然重复手术的并发症发生率略高于初次手术，但仍有相当比例的功能性和无功能性腺瘤患者受益。因此，在肿瘤或生化复发的情况下，除非病人不适合手术，或者有解剖学原因限制了成功的可能性，我们的原则是把重复手术作为一选择。

脑垂体瘤手术

　　海绵窦如何处理?

　　海绵窦可从内侧入路探查，从蝶鞍内镜观察并进入海绵窦内侧壁。在相当比例的患者中，Knosp 2-3级的腺瘤可以完全切除。对海绵窦侧方隔腔内的腺瘤的手术问题是有争议的。如前面所讨论的，Knosp 4级腺瘤有意义的切除率很低。通过内镜入路，在蝶窦内，可以显露出颈动脉外侧的外侧隔腔。然而，外侧隔腔包含了游离于腔内的外展神经和位于外侧壁的三叉神经的1分支，和动眼、滑车神经。因此，除了颈动脉损伤外，在这个隔腔内进行手术还可能存在严重的颅神经损伤风险。因此海绵窦区域手术对神经外科医生技术要求较高。