脑干高级别胶质瘤不做手术的存活期？大样本多因素肿瘤生存分析研究

　　高级别胶质瘤不做手术的存活期。当今的医学难题没有什么比罹患脑干恶性肿瘤更不幸了，对于其至亲至爱都是较大的痛楚，眼见着病人日复一日恶化、站不起来了、吞不下饭了、看不清东西了….同时在这样的绝望中也追寻着希望，要怎样治疗？到底要不要手术？手术后预期效果怎样？术后并发症都有哪些？手术值当吗？如果不手术还有多久的生命？手术后还能活多久？…脑干胶质瘤可以活多久也是医生和研究生们再致力于突破的国际难题之一，那目前国际这类患者群体的生存预期情况都怎样呢？本文结合美国国立癌症研究所的SEER相关研究结果，进一部分析脑干高级别胶质瘤手术的获益情况。

　　脑干胶质瘤治疗棘手，治疗风险比较高，预后比较差的一类胶质瘤，以儿童多见，患者平均生存期从几个月到几年不等。 脑干胶质瘤，属于胶质瘤中比较不同的类型。总体讲脑干高级别胶质瘤，属于预后相对比较差的类型。

　　2019年10月发表于Journal of Neuro-Oncology(IF：3.129)的一篇论文，详细分析了在美国近40年来该类患者手术治疗生存情况。 该研究利用美国国立癌症研究所SEER数据库探索了全部患有经手术治疗的成人脑干高级别胶质瘤的生存数据，用于阐明这种较为少见的疾病的肿瘤切除程度和生存率的关系，结果表明肿瘤全切全切提高患者的生存率。研究如下

　　背景：

　　脑干高级版胶质瘤（高级别胶质瘤）是少见的具有高度侵袭行为的病变，对此的治疗仍是个挑战。尽管手术切除的益处尚不清楚，但通过脑干顺利进入区已使此类病变可通过手术顺利切除。这项研究旨在阐明其肿瘤切除程度和存活率的关系。

　　方法：

　　我们利用SEER数据库（1973–2015）分析了成年脑干高级别胶质瘤患者的生存率与人口统计学数据，肿瘤特征和治疗因素之间的关系。没有手术干预的患者被排除在外。使用单变量和多变量Cox回归分析总生存期（OS）。

表：研究中分析了1973-2015年以来脑干高级别胶质瘤患者的临床特点及治疗预后情况。

　　结果：

　　数据集共包括502例脑干高级别胶质瘤患者，其中接受过手术干预的患者为103例。平均年龄为42.4±14.1岁，男性为57.2％（n = 59）。整个队列的中位生存期（MOS）为11.0个月。接受活检，次全切次全切除和全切全切的患者的中位生存期分别为8、11和16个月。将年龄，肿瘤切除范围和放射治疗选入多元模型。与年轻患者（18-30岁）相比，年龄较大的患者（50-60岁（HR = 2.77，p = 0.002）和≥60岁（HR = 5.30，p <0.001）生存率降低。与仅进行活检的患者相比，次全切部分切除（HR = 0.32，p = 0.006）和全切全切（HR = 0.24，p <0.001）有助于延长生存期。接受术后放疗的患者在多变量回归中分析无生存期的获益（HR = 1.57，p = 0.161）。

　　结论：

　　尽管脑干高级别胶质瘤患者的存活率仍然很差，但对于可以外科手术的脑干高级别胶质瘤，与仅进行病理活检患者相比，次全切和全切可使总存活率增加3到4倍。

　　研究中Cox生存分析结果如下，与仅进行活检的患者相比，次全切部分切除和全切全切可延长生存期。接受术后放疗的患者在多变量回归中分析无生存期的获益（HR = 1.57，p = 0.161）。年龄越大，生存率越低。

表2 研究分析了脑干高级别胶质瘤预后的相关因素，独自预后因素年龄、肿瘤切除程度。

图2、3 K-M生存分析曲线揭示了年龄和手术和对患者生存时间的关系，患病年龄越年轻，生存期预后越好，肿瘤切除也有助于延长生存期。

图4：术后放疗对生存预后的分析，显示术后放疗对生存期没有获益。

　　由于脑干该部位的关键结构密度较高，过去曾经认为脑干区域的手术有不利的影响。然而，随着显微外科技术、影像学方法、导航系统和术中电生理监测的发展，对于部分适合手术的患者，脑干神经胶质瘤的手术切除已被提议为具有生存获益的可行选择。外科手术策略的制定需强调对脑干功能的保护，特别是下颅神经组的保护，如果受伤，可能导致危及生命的呼吸困难。除了少见的囊性病变（其中囊肿穿刺显示出生存获益）外，当前的大多数技术都集中在脑干的外生型病变上，以避免对脑干实质的操纵。这些脑干病变的手术具挑战性，因为只能对脑干或邻近结构施加较小的牵引力。近年来，已经讨论了十二个“脑干顺利进入区”，以顺利进入脑干病变，从而为手术切除提供了手术通道，并为获取分子和遗传学分析所需的活检标本提供了重要途径。

　　虽然低级别胶质瘤已被证实更大范围的切除术可以好转生存率，但手术对高级别胶质瘤方面的生存率影响尚不明确。该研究结果表明，患者总体生存率与手术切除范围之间有关。值得注意的是，有研究报导了34例接受治性切除术的脑干神经胶质瘤患者，尽管74％的患者为高级别胶质瘤，但31例（91.2％）切除率> 90％，并且高级别胶质瘤患者的中位生存期为10个月，类似于我们11个月的整体生存。在另一项研究中，仅包括成人恶性脑干神经胶质瘤（n = 34）的患者指出，尽管手术切除没有统计学意义（p = 0.36），但其生存期却翻了一番（42.1 vs. 22.0个月）。这一结果与该研究一致，全切 / TR与活检患者的生存时间翻倍相关（16 vs. 8个月）。尽管获得了这些结果，但由于没有考虑术后发病率和生活质量（QOL），因此尚无确凿证据证明手术切除优于保守治疗。多项研究表明，由于脑干高级别胶质瘤切除范围的扩大而导致的手术诱发的神经功能缺损也可能对生存率产生负面影响，因此重要的是，只有经验丰富的外科医生才能在适宜手术的脑干肿瘤中进行肿瘤全切。

　　在这些肿瘤的治疗方面，经过几十年的有限进展，手术仍是主要治疗手段，对于许多良性肿瘤，如许多脑膜瘤、胆脂瘤、毛细胞星形胶质细胞等是完全仅可以通过手术而治愈，获得与常人一样的生活质量和生存期。手术切除肿瘤的好处是多方面的：为病理诊断的组织取样，减轻肿块的压迫效应影响。虽然外科手术切除由于肿瘤位置的复杂性而受到的限制，但新的手术技术可以使恶性肿瘤组织得到更顺利、更高效的切除。

　　“如果不手术还有多久的生命？手术后还能活多久？”关于这个问题。高级别胶质瘤通常表现出相当严重的恶性情况，因为它们通常生长迅速，经常损害健康的脑组织。通过能够在中枢神经系统内弥漫，高级别胶质瘤可以诱导新的肿瘤的发展。如果没有适当的治疗，高级别胶质瘤可能在几个月内就会致命。由于这些肿瘤通常生长迅速且呈浸润性，治疗很困难。其中，多形性胶质母细胞瘤（胶质瘤四级）是较恶性的胶质瘤。这些由神经胶质细胞引起的恶性肿瘤仍然是肿瘤学和医学界较突出和较棘手的治疗挑战之一。虽然不常见，但它仍然是全国际发病率和死亡率不成比例的原因，尽管采用了较佳治疗，但其中位生存期仅为15个月。

　　高级别脑干胶质瘤，如弥漫性桥脑胶质瘤，约占儿童和青少年全部高级别胶质瘤的40%。脑干是大脑的一个重要区域，四肢和大脑之间全部重要的神经束都要经过脑桥，由于脑桥的位置，它们会导致各种严重的神经缺陷，也会导致疾病的快速和致命的过程，即使它们的肿瘤占位很小。因此接下来会重点论述脑干高级别胶质瘤的生存情况。手术作为高级别胶质瘤治疗的首要策略，在讨论手术治疗时，一个重要的概念是切除范围(EOR)，即可以顺利切除肿瘤组织的范围。根据许多研究表明，肿瘤切除程度与患者生存/预后之间存在正相关关联。

　　另外，扩展些说，不论什么脑瘤手术，如下通用原则对于手术治疗决策都有很好的参考意义：

1. 　　1.如果是位于脑部浅表位置容易手术，都建议可以手术下，因为可以全切，且不容易留下并发症，全切肿瘤后生存期明显更好，如果病理确诊是3级，生存期达数年甚至十年都有，这样的病人获益就更大了。（下文有相关的具体研究分析）
2. 　　2.如果肿瘤位于颅底、脑干及功能区等复杂区域，患者目前没有什么临床表现，建议这样高龄的患者密切随访和复查MR，如果出现临床症状，再寻求医师手术。如果患者已经有很明显的症状，肿瘤恶化快，严重影响生活甚至生命功能，建议尽快而且优选手术治疗。
3. 　　3.现在人的寿命越来越高，高龄患者的手术越来越常见，欧洲的平均寿命是83岁，我们医院经常都有80多岁的病人手术，现在颅内的手术也是越来越显微化，手术理念和设施都是很有保障的。

　　切记一点，不管患者病变部位是浅表还是脑深部复杂区域，找个擅长手术的主刀医师是手术成功和预后的关键！！！

　　脑干胶质瘤国际治疗专家

　　INC国际神经外科顾问团是由国际各发达国家神经外科宗师联合组成的教授集团，囊括了神经外科各细分领域的国际教授。INC一直致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针对国内追求更高质量手术、更佳预后的疑难神经外科疾病患者，提供国际前沿咨询意见及手术治疗。对于各类脑干疾病的治疗，INC有国际颅底肿瘤手术教授、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、国际神经外科学院前主席加拿大James T. Rutka教授、神经外科领域较高难度的中央颅底手术入路Dolenc入路的提出者Vinko Dolenc教授、神经外科领域高难度手术入路Kawase入路的创始提出者Takeshi Kawase教授等较为擅长。

　　参考文献：Joshua Doyle, Adham M. Khalafallah, Wuyang Yang ,et al. Association between extent of resection on survival in adult brainstem high‐grade glioma patients. Journal of Neuro-Oncology. 2019