4月11日下午，在深圳龙岗的一个小区里，有一名4岁男孩翻越护栏在一个雨棚上玩耍，玩耍时踩破雨棚坠落导致颅内出血。当场昏迷，在医院经过检查定性为颅内出血，医院已经做了开颅手术，孩子仍然在重症监护中抢救。
头外伤后导致顾内血肿是常见的。确切地讲,人们对各种头外伤病人常规应用头颅CT扫描后才认识这个问题。较早的文献是 Becker及其同事于1977年报道的,他们报告了在头颅外伤病人中有45%的病人需要手术清除颅内血肿。从那时起,许多报告都证实了颅内血肿与头颅外伤有着密切的关系并且确定了头颜外伤后血肿形成的风险因素。
外伤后颅内血肿在大小、部位、形成速度方面和它们对病人的影响表现各不相同。这些影响取决于血肿的特性和受血肿压迫的脑组织的情况,它们是否肿胀,顾内是否还有代偿的空间。这些影响也取决于外伤时脑组织是否已经被损伤,疾病或变性疾病的影响。
不是全部颅内血肿都需要手术治疗,但是如果出现漏诊或需要手术清除血肿而采用不适当的保守治疗时就会造成病人死亡或致残的灾难。类似这样的决定是治疗医生临床判断的偏差,也是医疗诉讼的潜在原因。
许多病人会出现由于血肿的扩大使神经系统功能和意识水平恶化的情况。对已经昏迷或逐渐昏迷,脑功能缺失的病人,由于独自存活的机会逐渐减少,所以需立即进行手术治疗。全部努力都是为了使脑组织得到充分地减压。为了早期发现颅内血肿,早期诊断是必要的,这依赖于对可能增加病人发生颅内血肿机会的风险因素的判断。这些因素可以是简单的,包括X线平片是否有颅骨骨折、临床表现是否支持颅骨骨折诊断以及是否有意识水平的下降。这些因素是可以叠加的,并可将这两个因素应用于成人与儿童。全部颅骨骨折病人需做头颅CT扫描,就像头颅外伤病人伴有神经功能缺失、持续几个小时意识障碍、癲痫或严重头痛与呕吐时应该做头颅CT扫描一样。
分类与临床特征
外伤性颅内血肿传统地分为硬膜外,硬膜下和脑内血肿。外伤性蛛网膜下腔出血比以上几项都更常见,但它本身从不发展为外科问题,尽管在治疗后期有时需要做CSF分流术来减轻脑水肿。根据颅内血肿形成的部位与时间,每一种颅内血肿都有其亚型。颅内血肿的临床特点是ICP增高所引起的全身征像以及脑功能丧失引起的局部征像。后者依赖于血肿的部位;然而,这两方面的临床特征都可能被原发性神经系统损害忽略或被完全掩盖。所以,不能依靠所谓特征性的临床征像或临床模式来发现血肿,重要的是无论病人处于平稳的临床状态、恶化还是明显好转,都应该行头颅CT扫描。
手术方法
硬膜外血肿
术前通过头颅CT扫描可以明确血肿部位及大小。病人在手术床上,有血肿的一侧头部朝上,画出皮肤和骨瓣的形状,应尽可能地将血肿区包括在内。如果血肿已经扩展至中颅窝底,外科医生需确定有可视通路,经过中颅窝底直到棘孔。硬膜外血肿,几乎总是已经凝结和黏附于硬膜表面,应该用吸引器清除并尽可能快地分离以便能发现主要的出血点并止血。在大多数病例,出血点可能是脑膜中动脉或位于硬膜层的主要分支之一,用双较电凝可以容易地顺利地止血。有一些病人,出血可能直接起源于棘孔。像这样的病例,可以将脱脂棉和骨蜡的混合物粘在弯钩或脑膜剥离子上然后将其填塞人棘孔内,从而止血在一些病例中,活跃的动脉出血可能源于通过颞骨的广泛的骨折线,外科医生需认真探查,了解是否是颈动脉本身损伤所致。如果怀疑颈动脉损伤,可以通过血管内颈动脉造影证实并阻塞出血点或在颈部暴露颈动脉分又部,暂时性地阻断颈内动脉。
硬膜下血肿
急性
因为硬膜下血肿比硬膜外血肿有更大的扩展性,而且出血点多位于矢状窦附近或额叶下、颞叶前尖部或后部,所以骨瓣应做的大一些。皮肤切口通常做成问号形,内侧线沿着中线,后侧线向下,然后在耳朵上方向前,止于颧弓。如果病人术前已经昏迷,可在颗前区的皮瓣内先做一个小的皮肤切口。快速地钻一个孔,十字切开硬膜,清除一些血肿以便尽早减压。旦看见脑搏动,再做剩余的皮肤切口,翻开骨瓣,更广泛地打开硬膜清除血肿。
慢性
慢性硬膜下血肿总是液态的,能通过颅骨钻孔或锥孔的办法清除血肿。当病人仰卧位,由于血肿内陈旧性血液的移动以至于较厚处位于后部。引流血肿时,钻2个孔即可。一个在顶骨突起处,另一个在额部的侧面。如果血肿向下扩展至颞窝,在颗底部还可以钻3个孔。用2个钻孔而不是1个钻孔的优点是可以更合适地冲洗血肿腔,通过一个孔冲洗,然后从另一个孔流出。应用软管从血肿的后部努力清除粘稠的油状的血肿液。不应过度的吸引以免产生新鲜的出血。虽然一些血肿常合并脑表面的伪膜形成,但不建议手术切除这些膜。
脑内血肿
如果可能的话,应避免在脑实质内做急诊手术清除血肿;然而,当血肿较大,靠近脑表面,中线结构移位明显时应该立即手术清除血肿。皮瓣的位置依据血肿的部位而定,但通常比清除急性硬膜下血肿的皮瓣小。要注意切开脑皮层的位置和范围,轻柔的吸出血块以免引起新鲜出血。因此,首先是努力保守治疗这样的病人。因为持续颅内高压而使移位逐渐增加时,需手术清除血肿,基底节的血肿不适合手术清除。
术后处理与预后
颅内血肿清除术后病人的护理和监测的强度和预期的结果取决于麻醉诱导前病人的意识水平。如果病人是昏迷的,那么,术后应继续间歇正压通气,应将病人送入重症监护室。同时应保留一条动脉通道与条中央静脉通路,应持续监测动脉压和动脉血氧饱和度。应安装ICP监测仪以便持续监测。
很多经验已经证明这些病人在术后期间颅内高压的发生率很高。如果颅内高压反复出现或持续时间较长,建议插入氧饱和度监测导管到颈静脉球。
这样的病人应平躺或头部向上略倾斜,应给予充足的静脉输液,包括胶体以防止低血压。通气被调节到可以造成中度的低碳酸血症,动脉血PCO2在30mmg左右。还应监测中心与外周的体温。通过仔细的气道处理,适当的胸部治疗,中等程度的呼气末正压通气和必要时增加FIO2,来使动脉氧饱和度尽能接近全切。
当ICP升高超过25mmHg,特别是如果合并神经系统症状的恶化,那么就需要降低ICP和好转脑灌注理想情况是,严重头颅外伤病人,脑灌注压应保持在70mmHg或以上。降低ICP的治疗措施主要是针对脑血管的和代谢系统的治疗与静滴甘露醇治疗。清除颅内血肿术后的颅内高压病人对甘露醇溶液反应较好。如果使用镇静药物,临床医生需确保动脉压不下降。为了尽可能完善甘露醇的作用和避免低血容量和颅内压反弹,甘露醇滴注应与速尿同时使用,然后静脉输入血浆白蛋白溶液。治疗过程中,应监测颈静脉氧饱和度,如果氧饱和度低于50%则提示已经出现脑缺血。
在那些清除血肿前没有昏迷的病人,大多数病人术后都将苏醒。这种情况下,所用的麻醉剂应能允许病人苏醒。在重症监护室或特护病房的监测中应包括动脉压的测量和由脉搏测氧仪测得的动脉氧饱和度。用神经外科护理表监测以上指标的同时,还应对意识水平进行规律的评价,包括GCS、瞳孔大小和肢体力量的评价。
颅内血肿清除术后影响预后的主要因素是病人术前的意识水平。昏迷病人的死亡率为接受血肿清除前不昏迷病人的5-10倍(30%-60%比0%-5%)。因此,较力主张在病人还清醒时即明确诊断并清除颅内血肿。影响预后的其他因素是开始减压时已耽误了4小时以上,血肿的量、持续的时间以及术后期间继发性损伤的严重程度。这样的损伤包括低动脉压,降低脑灌注压而升高了ICP,以及缺氧和体温的升高。
相关参考资料：Schmidek & Sweet_Operative Neurosurgical Techniques
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