【颅底脑膜瘤手术入路】脑膜瘤占颅内肿瘤的13%-26%。脑膜瘤的治疗包括手术切除、放射治疗及观察随访。颅底脑膜瘤手术切除难度大，术后常出现神经功能损害。目前，不主张冒着出现神经功能障碍的风险追求肿瘤全切除，在保护患者神经功能的前提下，允许肿瘤残留，再辅以放射治疗。脑膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞,少数起源于脉络丛组织,占颅内肿瘤的13.4%～19.2%,发病率仅次于胶质细胞瘤,是颅内良性肿瘤中较常见的。手术切除脑膜瘤是较合适的治疗手段。较佳的手术入路是手术成功的一步,下面就蝶骨嵴内侧脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、小脑幕脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤手术入路进行探讨。
1蝶骨嵴内侧脑膜瘤
蝶骨嵴内侧脑膜瘤位于蝶丹嵴内1/3,位置深在,多与颅内动脉、大脑中动脉粘连,有时可侵及同侧视神经、海绵窦内颅神经等。手术易损伤周围重要的血管、神经。手术入路主要采用经典的翼点入路,根据瘤体大小及生长方向对手术切口做适当调整,使瘤体能在显微镜下充分暴露,尽量磨除增生的蝶骨嵴,如肿瘤侵及海绵窦,可卸掉颧弓,以便直达蝶骨小翼内侧与前床突。术中,可打开侧裂池及基底池释放脑脊液,充分暴露术野。瘤体较小者,可先处理肿瘤基底部;瘤体较大者,可行包膜内肿瘤分块切除减压,待瘤体缩小后,再分离包膜,离断基底。处理肿瘤基底时,要尽可能地将增生的脑膜全部切除。而对肿瘤较大并与视神经和颈内动脉粘连紧密者,以及患者高龄等不利因素导致全切困难者,可行次全或部分切除肿瘤,以达到视神经减压或降低颅内压的目的。
2鞍结节脑膜瘤
鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节,因其位置深,手术效果与手术入路的选择及显微技术关系密切。手术入路有很多种,我们认为,采用额下一翼点联合入路效果优越,术中首先应用翼点入路的优点,处理肿瘤的基底及中线和对侧部分肿瘤,然后经额下入路仔细分离残存的少许肿瘤与视神经内侧的边界并切除。在处理肿瘤基底时,特别要处理前床突和视神经孔内的瘤体,争取完全切除肿瘤。
3小脑幕脑膜瘤
小脑幕脑膜瘤是指肿瘤基底附着在小脑膜(包括幕切迹和窦汇区)的脑膜瘤。根据Bassiouni等,以脑膜瘤附着点进行分类:肿瘤起源于外环或沿横窦生长(外环型);起源于游离缘和外环之间(旁正中型);起源于小脑幕内侧部分或游离缘(内环型);起源于窦汇周围(窦汇周围型);起源于镰幕交界处(镰幕交界型)。手术入路的选择:外环型肿瘤主要采取枕下乙状窦后及幕下小脑上入路。对于旁正中型肿瘤,应根据肿瘤相对于小脑幕的位置选择手术入路,位于小脑幕前部者,可采用枕下乙状窦后或颞下入路;靠近小脑幕后方的肿瘤我们可采取幕下小脑上和枕下入路。内环型肿瘤位置靠前,主要采用颞下入路;以幕上为主时采用枕部经小脑幕入路,可通过切开小脑幕处理对侧瘤体。窦汇周围型主要采用幕下小脑上或枕下半球间入路。镰幕交界型主要采用枕部经小脑幕或经镰双侧入路。
4枕骨大孔区脑膜瘤
枕骨大孔区脑膜瘤是指发生于枕骨大孔四周的脑膜瘤,多发于前缘,背侧或腹侧少见。国内外医师探索了多种手术入路,包括枕下正中入路、侧方入路、远外侧入路、前方经口入路等,但各有优缺点。手术入路的选择主要是根据肿瘤的部位和生长方向,多数肿瘤向侧方有不同程度的延伸,因此,枕骨大孔区脑膜瘤可通过枕下正中入路、枕下旁正中入路和远外侧入路切除。此外,根据肿瘤向上或向下延伸的情况,还可适当地扩大骨窗面积。
通过以上分析常见部位的脑膜瘤,根据不同部位设计不同的切口,方便神经外科医师更好的切除肿瘤。为此,还需要进一步理论和临床研究探索。
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