前颅底脑膜瘤可以不开颅吗？经鼻手术，究竟适合哪些情况？

　　内镜技术在经鼻颅底手术中的应用极大地拓宽了其适应证范围。目前学界普遍共识认为，对于硬膜外病变及垂体手术，经鼻入路是首选方案。然而，对于硬膜内病变（如鞍上颅咽管瘤、表皮样囊肿、颅底脑膜瘤及其他肿瘤）的最佳手术入路选择，仍存在争议。

　　前颅底脑膜瘤是具有挑战性的病变。这类肿瘤可沿额部颅底广泛扩展，常累及视神经及大脑前动脉复合体。30余年来，经颅显微手术切除一直是脑膜瘤治疗的金标准。得益于显微手术技术的精进、高分辨率磁共振成像的应用以及术中监测技术的发展，手术疗效已获得显著提升。

　　然而，通过经颅入路处理额部颅底脑膜瘤时，肿瘤或其部分可能被隐藏在视路结构下方，需对视神经进行一定程度的牵拉操作，这可能引发视野缺损或视力下降。在经颅手术中辅助使用不同视角的内镜，有时有助于在不牵拉神经结构的情况下改善病变可视化效果。另一种避免牵拉神经血管结构的方法是采用经鼻内镜入路处理前颅底脑膜瘤。已有数篇文献对该入路及其疗效进行了阐述。

　　选择经颅或经鼻入路的决策取决于多重因素。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）等发表研究《Indications and limitations of the endoscopic endonasal approach for anterior cranial base meningiomas》，以下是研究分享。

　　嗅沟脑膜瘤

　　在处理嗅沟脑膜瘤时，患者嗅觉功能状态是需要考虑的重要因素。尤其是在肿瘤较小时，患者往往嗅觉功能良好。在本人看来，完整的嗅觉功能是生活质量的重要组成部分，对享受美食佳肴至关重要，有时甚至对某些职业（如厨师或畜牧业从业者）是必需的。

　　若患者嗅觉良好且肿瘤较小，我倾向于采用经眉弓切口的眶上入路。即使筛板受侵犯，我也会至少保留一侧嗅束。然而，肿瘤通常可在完整保留双侧嗅束和嗅神经的情况下实现全切除。若嗅纤维双侧受累，我会选择保留小部分肿瘤残余。不过，这类患者通常已无有效嗅觉功能，此时可切除受累的嗅束和嗅神经。对于较大的肿瘤，我采用标准额颞（翼点）入路。

　　由于眶上开颅的高度有限，显微镜下观察嗅沟常较为困难，尤其在嗅沟陡峭的情况下。此时需要使用30度或45度内镜以获得充分视野。而标准额颞（翼点）入路则无需内镜辅助，因显微镜即可提供足够视野。经鼻入路的明确适应证是肿瘤显著突入鼻腔且患者已丧失嗅觉功能的情况。

　　蝶骨平台脑膜瘤

　　较小的蝶骨平台脑膜瘤可通过眶上开颅轻松处理。由于蝶骨平台呈平坦状，单独使用显微镜即可完成肿瘤切除，无需借助内镜观察角落区域。此类患者通常能保留嗅觉功能。较大肿瘤则需通过标准额颞（翼点）入路切除。

　　鞍结节脑膜瘤

　　鞍结节脑膜瘤患者通常表现为视力下降和视野缺损。大脑前动脉复合体可能与肿瘤粘连或被包绕。大多数情况下，肿瘤将视交叉向后推移，导致后置型视交叉。我通常首选眶上入路（案例1）。因视交叉后置，可不牵拉视路结构而获得良好手术通道。在开始处理肿瘤前，应先开放同侧视神经管，切开镰状韧带以松解视神经。通常可保持蛛网膜平面的完整性，从而保留视交叉的供血血管。

　　即使大脑前动脉复合体被肿瘤包绕，也能以安全便捷的方式进行分离。若鞍结节陡峭，则需要使用带角度内镜来观察鞍膈及邻近颅底结构。此外，内镜还可用于观察同侧视神经下方区域。较大肿瘤需通过标准额颞（翼点）入路切除。

　　案例1

　　一名61岁女性鞍结节脑膜瘤患者接受内镜辅助显微手术切除的病例，该患者表现为视野缺损及视力丧失。

　　▼T1加权增强矢状面(A)和冠状面(B)磁共振成像显示鞍结节脑膜瘤。

　　▼术后5年进行的t1加权增强矢状面(J)和冠状面(K)磁共振成像扫描显示无肿瘤残留或复发。

　　▼(C)经眉切口眶上入路。

　　▼(I)术后4月的照片显示良好的切口外观效果

　　经鼻入路的良好适应证包括：位于前置型视交叉下方的小型肿瘤（<2cm）、鞍结节极度陡峭以及肿瘤侵犯鞍内的情况（案例2）。侵犯蝶窦的肿瘤同样适合经鼻入路。该入路可在肿瘤切除前实现双侧视神经管减压并早期阻断肿瘤血供。

　　案例2

　　50岁女性主诉头痛，没有其他症状，却查出一颗颅底脑膜瘤。保守观察还是手术干预？最终，为了尽早摆脱这个可能长大的肿瘤，她选择了手术。而这台手术是从她的鼻子取出了肿瘤，术后2年无复发。

　　图：术前T1加权增强矢状位（A）及冠状位（B）磁共振成像示鞍结节脑膜瘤。术后2年T1加权增强矢状位（H）及冠状位（I）磁共振成像未见肿瘤残留或复发，颅底重建良好。

　　(G)术后CT示颅底磨除范围。

　　内侧蝶骨嵴脑膜瘤

　　内侧蝶骨嵴脑膜瘤需采用经颅入路，因为肿瘤生长于视神经和颈内动脉的上方及外侧。如前所述，较小肿瘤可通过眶上开颅切除，较大肿瘤则需采用额颞（翼点）入路。

　　前颅底脑膜瘤内镜VS开颅

　　内镜经鼻切除颅底脑膜瘤已见成效显著的研究报道。

　　该入路的优势在于能够迅速抵达肿瘤供血血管，并可避免为暴露病灶而对脑组织进行牵拉。

　　然而，经鼻抵达颅底时会对鼻腔及鼻窦造成明显的创伤：通常至少需切除一侧中鼻甲；需广泛开放蝶窦；需切除筛房；且根据脑膜瘤的位置与大小，还需不同程度地切除鼻中隔和颅底骨质。术后约100天内，患者常会出现鼻腔结痂和分泌物增多。

　　手术颅底缺损的封闭是另一项难题，尽管鼻中隔黏膜瓣的应用已降低了脑脊液漏的发生率，但其发生率仍相对较高。

　　笔者认为，对于明显向鼻腔内延伸的肿瘤，应选择经鼻入路。此外，对于位于前置型视交叉下方的肿瘤，也应采用经鼻入路切除以避免对视路结构造成牵拉损伤。

　　对于较小的中线区鞍结节脑膜瘤，经鼻入路与眶上入路均为良好选择。对于此类病变，患者的个人意愿也是决策过程中的重要考虑因素。

　　然而，对于大多数前颅底脑膜瘤而言，经颅入路对外科医生和患者都更为简便、快捷且便捷。尽管笔者推荐对颅咽管瘤、脊索瘤和软骨肉瘤采用内镜经鼻入路，但在大多数脑膜瘤手术中，笔者仍倾向于选择经颅入路。

　　经颅入路能提供对前颅底更全面的视野。肿瘤的侧方边界常常比术前磁共振成像显示的更广。经鼻入路对已开放的颅底外侧缘后方的视野非常有限，从这些区域切除肿瘤的可能性则更为受限。嗅觉丧失的风险是经鼻入路的另一项劣势。经鼻切除嗅沟脑膜瘤通常会导致嗅觉丧失。而采用经颅入路，即使在大体全切除后，只要肿瘤未侵犯神经根穿出硬脑膜进入鼻黏膜的区域，仍可能保留嗅觉功能。

　　关于经颅入路存在明显脑组织牵拉的说法并不准确：通过恰当的头部体位摆放以及早期、充分地释放脑脊液，额叶会自然回缩而无需牵拉。大部分手术操作无需使用自动脑牵开器。受浸润的硬脑膜可被切除，受累的颅底骨质亦可磨除。从上方向下进行颅底重建较为简便，可使用骨膜或胶原补片。

　　结论

　　中小型嗅沟、蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤可通过内镜经鼻入路切除，这是经颅显微手术入路之外的一种替代选择。入路的选择取决于肿瘤的大小与位置、重要神经血管结构的受累情况，以及最关键的外科医生的偏好与经验。笔者认为，对于大多数脑膜瘤而言，经鼻入路相较于经颅入路并无优势。经鼻入路的劣势在于术后因鼻腔病变引起的不适感和恢复期延长，需要频繁、深入的鼻腔护理。与眉弓入路相比，经鼻入路对鼻腔、鼻窦和颅底的创伤更大，脑脊液漏的风险也更高。经鼻入路适用于某些主要位于视交叉下方深处的小型鞍结节脑膜瘤，以及明显向鞍内、鼻窦或鼻腔内延伸的脑膜瘤。然而，对于大多数颅底脑膜瘤，笔者通常更倾向于采用内镜辅助的显微外科经颅入路，该入路结合了手术显微镜与内镜的双重优势。