肿瘤长在海绵窦区能做手术吗？海绵窦区肿瘤手术适应证解读

　　直到1965年帕金森的里程碑式文章发表，描述了直接手术治疗颈动脉-海绵窦瘘，神经外科文献中很少提及直接手术治疗海绵窦病变。这种信息的缺乏很大水平上是由于在前显微外科手术时代，无法合适地解决该区域严重出血和颅神经损伤的风险。长期以来，这个解剖场所一直被认为是直接外科手术的“无人区”。现代的显微神经外科已经实现了扩大的能力在显微外科技术，并培养了几位神经外科医生的工作，他们在合适接近这一地区取得了较大的进步，降低了发病率。特别是INC之Dolenc教授的努力应该画上历史，因为他的硬膜外和硬膜下联合入路已经成为直接进入该区域病灶的标准方法。

 

　　较近，在过去的十年里，经鼻内窥镜入路海绵窦区域已经发展成为开颅手术的替代方法。这些方法并不常用，但在前颅底和中颅底手术中，目前的趋势是将这些策略作为一种微创替代方案。这些技术被提到，因为它们正在成为处理这些病变的一个重要组成部分。

 

　　另一个当代的发展已经在海绵窦病变的一般管理模式中获得了越来越重要的辅助手术治疗，即立体定向放射外科。放射外科已经成为这些病变的整体管理选择，或作为手术的辅助，或作为一个独自的治疗。在讨论海绵状窦病变的外科治疗时，需考虑这种模式。

 

　　海绵窦肿瘤手术适应证

 

　　对起源于海绵窦或侵犯海绵窦的肿瘤直接进行手术切除的适应证一直以来都是有争议的。新的治疗手段，如立体定向放射外科，提供了治疗这类棘手肿瘤的备选方案（25-27）。过去10年里，开颅手术干预的适应证变得更严格。本文旨在简要总结目前可接受的直接手术治疗这类病变的适应证。

 

　　起源于海绵窦的肿瘤本身并不是进行直接手术的适应证。应同时考虑其他相关因素：如患者年龄、身体情况、是否累及周围结构、病程长短、症状的严重程度等。对于基础情况差或拒绝外科手术的患者无论如何都不应进行经海绵窦的显微手术。患者是否适合进行外科手术有赖于放射外科是否可顺利的作为主要治疗方案。对于侵犯视路的肿瘤，不能进行放射外科治疗，否则这些结构接受的射线会超过可接受的较低限度引发风险，这类病例有手术指征进行瘤内减压，从而扩大肿瘤与视路之间的空间。有严重眶后区疼痛症状的患者也适合行瘤内减压手术以缓解症状。有文献报道立体定向外科可作为合适治疗多数海绵窦内脑膜瘤的替代治疗方案（27）。目前，多数海绵窦内病变可以考虑把放射外科治疗作为主要的治疗方式，手术仅作为整个治疗的补充。对良性，边界清楚的海绵窦肿瘤则以手术切除为主。这类病变主要以良性肿瘤为主（如神经鞘瘤、海绵状血管瘤、垂体腺瘤、皮样囊肿、脊索瘤、软骨肉瘤）。这些肿瘤往往包膜完整，术中可将肿瘤与周围结构分离。

 

　　虽然海绵窦脑膜瘤本身是良性肿瘤，但在某些情况下却只能考虑行手术切除。若患者可以耐受手术，且视力下降或眼肌麻痹症状进行性加重，则需行手术切除肿瘤来达到减压目的。手术的主要目的是减轻受累结构的压迫，只有在术中情况允许时才尝试全切肿瘤。对于无症状的小型海绵窦脑膜瘤则采取定期影像学随访，如肿瘤增大或出现神经功能障碍才需干预。而某些位于海绵窦外侧壁及累及颞部固有硬膜而无海绵窦侵犯的肿瘤可考虑手术切除。如手术能全切肿瘤，且引起长期神经功能障碍的风险较小，手术才是合理的治疗方案。这些决定取决于外科医生在该区域进行肿瘤手术的获取的经验。

 

　　对于来源于副鼻窦、咽部且侵犯海绵窦的恶性肿瘤来说治疗是棘手的。这类肿瘤（如鳞癌）的手术策略往往相对保守，因为肿瘤是侵袭性生长的。整块切除海绵窦及其临近结构仅体现给病人实施手术的大胆行为，但往往是徒劳的，几乎没有患者可以长期生存。而局部生长的恶性肿瘤在大多数情况下却具有完全不同的预后。许多局部侵袭性生长的脊索瘤和软骨肉瘤即使无法完全治愈，但可以近全切除，并且长期没有复发。

 

　　无论采用何种方法，这类病变的手术都是一项艰巨的任务。随着对这些病变治疗经验的积累，手术适应证将随技术的改进和手术能力的提高而改变。