INC神外科普：三脑室肿瘤手术风险大吗?

　　位于交叉后三脑室的肿瘤，如颅咽管瘤，由于靠近重要的神经血管结构，包括下丘脑、视觉器官和大脑前动脉(ACA)复合体，在技术上具有挑战性。由于肿瘤位置较深，接近这些肿瘤困难。King描述了经翼点开颅经椎板入路(TLTA)是进入三脑室病变的顺利通道，以及其他一些入路，如经胼胝体间孔入路和经皮质间孔入路。与其他入路相比，TLTA可以直接进入肿瘤的交叉后部分，几乎没有视神经收缩。三脑室肿瘤手术风险大吗?

 

　　由于侧脑室和三脑室的肿瘤位置深且与重要的神经和血管结构相关，因此对神经外科医生提出了独特的挑战。幕上和幕下脑室肿瘤常见于儿童，约占侧脑室和三脑室肿瘤的41%。然而，这种肿瘤仅占成人病例的7%。大约一半的成人脑室内肿瘤位于侧脑室，而儿童的比例要低得多。脑室内肿块病变包括多种良性和恶性肿瘤。在成年人群中，较常见的侧脑室肿瘤包括星形细胞瘤、脑膜瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤。相比之下，儿童人群中较常见的侧脑室肿瘤包括室管膜下巨细胞星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤和脉络丛癌。手术切除仍然是治疗侧脑室和三脑室肿瘤的主要方法，尽管脑室内的病变可以通过不同的手术入路进入。手术入路的选择主要取决于病变的位置、大小和类型；脑室的大小；肿瘤与三脑室的关系；血管分布；静脉引流；以及病变与周围结构的关系。虽然经皮质或经胼胝体的方法可以导致肿瘤的完全切除，但是这种方法与脑实质损伤风险的增加相关。此外，这些方法的发病率可高达70%，而死亡率为0-36%。

 

　　临床表现

 

　　侧脑室和三脑室肿瘤的临床表现因患者年龄、肿瘤大小和肿瘤位置而异。患者通常表现为继发于脑室腔内局部肿块扩张的体征和症状，如压迫、侵袭、脑室周围结构水肿、正常脑脊液(CSF)流动受阻和脑积水。虽然脑脊液流动受阻可能导致脑积水，但肿瘤产生过量脑脊液是另一个潜在的机制。导致脑积水的肿块效应通常会损害穹窿并导致短期记忆丧失。较不常见的是，脑室内肿块病变可能会出血，导致临床状态急性恶化。然而，由于脑室内肿瘤的位置多变，在这种疾病中不能预期有固定的神经或行为体征或症状。

 

　　较常见的症状和体征与颅内压(ICP)升高有关，包括头痛、恶心、呕吐和嗜睡。在目前的系列研究中，大多数患者都出现了这些和其他颅内压升高的症状。在儿童中，侧脑室肿瘤较常见的临床表现包括头痛、步态障碍、认知障碍和视觉问题。此外，婴儿的头围通常会增加。在侧脑室肿瘤患者的较大系列之一(n=112)中，Gokalp等人，42.9%的患者出现视乳头水肿，35.7%的患者出现头痛，25%的患者出现运动障碍，25%的患者出现感觉障碍，22.3%的患者出现恶心/呕吐。在另一项检查三脑室肿瘤患者临床表现的研究中，分别有26名患者(68%)以头痛为主诉，45%的患者出现记忆障碍，32%的患者出现视觉障碍，21%的患者出现步态障碍。米利根等人据报道，在127名侧脑室和三脑室病变的患者中，85%出现了与高ICP相关的体征和症状，44%出现了认知困难，33%出现了虚弱，13%出现了癫痫发作，17%出现了视觉变化。

 

　　三脑室肿瘤手术风险大吗?术后并发症出现概率高吗？

 

　　潜在的术后并发症是由于牺牲或损伤脑室周围的结构、深部室管膜脉管系统或浅表脉管系统以及形成手术通道时的皮质回缩造成的。侧脑室和三脑室肿瘤术后并发症的发表率在不同的系列之间有很大的差异，这取决于并发症的定义和时机。然而，据报道高达70%的比率。这种并发症主要与经胼胝体入路的胼胝体切口有关，也与皮质切口引起的白质损伤有关。

 

　　三脑室肿瘤手术策略解读：如何降低手术风险？

 

　　目前，三脑室丘脑肿瘤的手术入路较多，没有任何一种入路可以处理全部的丘脑肿瘤，选择合理的手术入路，关键在于该入路能否实现较大水平的顺利切除肿瘤。

 

　　经纵裂中线入路是一种常见的三脑室丘脑手术入路，特别适用于累及中线，伴有脑积水的肿瘤，包括内侧型和双侧丘脑肿瘤；但位于一侧丘脑体小无脑积水的肿瘤，其肿瘤的顶部往往被丘脑覆盖，经中线入路就容易损伤正常丘脑组织。在选择经穹窿间或者经脉络膜裂入路时，也要考虑到肿瘤顶部有无丘脑组织，偏一侧容易损伤丘脑。经颞侧脑室入路是处理丘脑肿瘤，特别是丘脑-中脑肿瘤，较为理想的入路。

 

　　综合应用各种辅助新技术，可以使手术更加理性和准确。如影像多模态技术，通过对DTI-CTA（MRA/MRV）-肿瘤影像重建融合，可以帮助选择适当的手术入路，减少手术对血管、锥体束等重要结构的损伤；通过术中神经导航，可以帮助准确地到达肿瘤；利用肿瘤染色技术，可以更好地识别肿瘤，不误伤正常组织；在术中贯穿无牵拉的手术理念，减少脑组织的直接牵拉损伤以及静脉牵拉导致的间接脑损伤。

 

　　总之，对于神经外科医生来说，脑室内肿瘤仍然是一个具有挑战性的实体，因为这种肿瘤通常没有典型的神经或行为体征或症状，这可能会使肿瘤不受控制地生长，直到出现更严重的表现。由于脑室内肿瘤在出现症状之前可能生长到相当大的尺寸，因此主要通过手术切除来治疗。手术方式的选择主要取决于外科医生的经验和偏好。我们建议这一决定应基于解剖因素，以较小的牵拉和神经组织风险提供较佳和较顺利的进入肿块的途径，而不是基于经皮质入路后癫痫发作的风险。