颅咽管瘤的治疗方法有哪些？

　　颅咽管瘤的治疗方法有哪些？过去，颅咽管瘤的较佳治疗方案一直存在争议，包括两种基本疗法：一种是诊断时尝试达到完全切除的手术治疗，另一种是较保守的手术方法，应用放疗(radiation therapy, RT)来治疗残余肿瘤。

　　神经外科技术的进展已降低了切除术相关的并发症发病率和死亡率，使得更多病例可以接受的手术切除。同时，放疗技术的进步使针对肿瘤靶区的照射更加准确，同时可较大限度地减少对正常结构的放射损伤。

颅咽管瘤的治疗方法有哪些？

　　经验丰富的多学科团队(神经外科、放射肿瘤科、神经肿瘤科、内分泌科、眼科、神经放射科和神经病理科)对儿童和成人颅咽管瘤患者获得较佳治疗至关重要。

　　颅咽管瘤的治疗方法——手术

　　几乎全部病例都需要手术治疗。手术的目的是确立诊断、缓解肿块相关的症状以及顺利地切除尽可能多的肿瘤。一些神经外科医生主张使用一种减少神经压迫的策略，即进行囊肿引流和有限切除实体肿瘤并预期对残余肿瘤进行放疗。而其他很多医生则主张，若能在神经系统损伤风险较低的情况下完全切除肿瘤，初始手术为手术治愈的较佳机会。

　　术前管理应包括对可能存在的且可增加手术相关风险的疾病相关并发症进行治疗：

　　●应评估内分泌功能，可能的话应在术前纠正明显的异常。

　　●应治疗瘤周水肿并控制颅内压增高。

　　●脑积水可能需要暂时行脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)脑室外引流。可能需要长期分流。

　　●肿瘤存在较大囊性成分的患者可能需要在手术前抽吸囊肿内容物以减轻占位效应或缓解梗阻性脑积水。

　　应根据每例患者的具体情况选择治疗方案、确定手术目标以及手术入路。考虑事项包括：患者年龄、神经功能障碍、内科疾病和患者意愿，肿瘤位置、大小、范围、硬度和既往治疗，医疗机构的条件，以及外科医生的经验。手术目的通常是获取用于病理诊断的组织、缓解症状和神经功能障碍、解除梗阻性脑积水、解除视神经和视交叉压迫，以及在不引起新的神经功能障碍或内分泌功能障碍的情况下尽可能多地切除肿瘤。

　　手术入路的选择取决于肿瘤的位置。蝶鞍内肿瘤较容易经蝶窦切除。内镜下扩大鼻内经蝶入路不仅可以接近蝶鞍肿瘤，还能接近鞍上肿瘤，包括一些延伸至三脑室的肿瘤。当鞍膈与视交叉之间的间距较短时，采用这种入路较为困难，而且该入路禁用于局限于三脑室的肿瘤。某些三脑室肿瘤可通过颅骨切开术暴露，可从下方通过终板或从上方通过室间孔来暴露。

　　鼻内扩大入路应用的其他局限性包括肿瘤延伸至颈内动脉侧面或前交通动脉复合体上方，这些区域可分别通过结合翼点或额下颅骨切开来进入。

　　术前，应注意肿瘤与垂体柄和视交叉的关系(在漏斗部前方还是后方，在视交叉前方还是后方)，扩散张量白质束成像可能有所帮助。对于全部病例，外科医生应尽量识别和保留垂体柄，避免手术操作影响到视交叉，以及避免剥离侵入下丘脑的肿瘤。即使注意了这些事项，术后下丘脑功能障碍仍可发生，是累及下丘脑后部的视交叉后肿瘤。虽然几项小型回顾性研究表明，接受更保守手术方法治疗患者的肥胖和尿崩症发生率可能更低，但还需要有长期随访的前瞻性研究对当代各种手术及放疗技术的多方位治疗结局进行更好的比较。

　　颅咽管瘤的治疗方法——放疗

　　放疗可用于肿瘤部分切除术后有残留病变的患者，或是用于治疗较初认为肉眼下全切后复发的疾病。

　　放疗技术

　　当代放疗技术可实现更高的治疗准确度和适形性。这些方法通过减少周围正常组织的电离辐射暴露而降低了(但未消除)长期毒性。可提供高度适形影像学指导放疗的技术包括：立体定向放疗(stereotactic radiotherapy, SRT)、调强放疗(intensity-modulated RT, IMRT)和质子束治疗。

　　●立体定向技术–SRT和立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)采用固定头部的方式为成像、治疗计划和辐射输送建立患者特异性坐标系统。对应用的基准标记或面部轮廓成像可以确定该坐标系统中患者头部与肿瘤的位置，从而能够准确确定治疗靶区并准确描绘出计划的照射野。

　　SRT采用完全分割治疗方案(通常约30次分割)以尽量减少对正常组织的损伤，同时也可覆盖相对大的靶区。SRS采用1-5次分割照射，对于小型肿瘤或术后小型局灶性残留肿瘤，SRS是更广泛分割放疗的一种替代选择。采用SRT和SRS时，都需小心注意限制辐射剂量在视神经、视交叉及视束的耐受范围内。

　　●IMRT–IMRT是一种三维(three-dimensional, 3D)技术，使用综合的治疗计划和动态给予照射来优化对形状不规则靶区的辐射输送。该技术可结合三维适形放疗或SRT(无论是通过光子还是质子给予)，以形成适合肿瘤不规则形状的射束。

　　●质子束放疗—重粒子照射技术(如质子束)利用带电粒子而不是光子，向靶区输送高剂量辐射，同时限制周围组织接受的“散射”剂量。Bragg峰(此处质子停止前行并释放其能量)以外的区域，辐射暴露较低。这对治疗紧邻重要结构的肿瘤有利。

　　辐射剂量 — 对于使用适形放疗技术的分割治疗方案，与更低的辐射剂量相比，超过54-55Gy的辐射剂量可好转局部肿瘤控制的可能性。在一项回顾性病例系列研究中，接受≤54Gy辐射剂量患者的复发率高于接受更高辐射剂量的患者(50% vs 15%)。

　　囊肿治疗 — 当囊肿压迫视觉系统结构或下丘脑结构或者导致三脑室症状性梗阻时，通常需要采用缩减囊肿大小的技术。手术切除肿瘤是较具根治性的治疗。手术后囊肿复发可通过数种方式处理。

　　抽吸术 — 经皮囊肿内容物抽吸术已用于缓解症状；当无法完全切除时，可行间断性抽吸术。另一种方法是对不能被完全切除的囊肿放置皮下贮液囊以便间断抽吸。

　　腔内照射法 — 孤立性或多囊性肿瘤可通过立体定向应用放射性同位素进行腔内放疗。优选释放β-射线的同位素，如钇-90(90Yt)、铼-186(186Rh)和磷-32(32P)，因为这些元素释放的能量穿透性有限且相对易于操控。

　　腔内化疗 — 腔内放疗的一种替代方法是使用博来霉素。这种治疗的经验比腔内放疗更有限。一项纳入17例儿童患者的病例系列研究显示，囊内应用博来霉素的耐受性良好，5例儿童完全缓解，中位无进展间期为1.8年。某些医疗中心也使用过腔内干扰素α。腔内化疗在推迟放疗或推迟手术方面可能有作用。

　　疾病控制 — 初始治疗目标是手术完全切除肿瘤，并且随着外科手术技术的好转，已可更多地实现完全切除而不增加并发症或死亡。然而，需权衡手术益处与治疗相关并发症。

　　放疗被广泛用作次全切除后的辅助治疗，这一方法降低了局部复发风险。目前还不太清楚辅助放疗对总体生存的影响，这很可能反映放疗作为复发性疾病挽救疗法的合适性。尚无对比辅助放疗与观察后对复发性疾病行挽救性放疗的随机试验。

　　以下来自大型病例系列研究的报道阐明了利用当代外科技术和放疗技术的一系列研究发现：

　　●一篇meta分析显示，内镜下扩大鼻内入路的结局优于颅骨切开术或有限的经蝶窦入路[66]。而且更有可能实现整个肿瘤切除，视功能好转更常见，视功能恶化、垂体功能障碍、尿崩症、出血和死亡的发生率更低。但CSF漏的发生率更高。

　　●一项研究纳入了65例手术治疗的儿科肿瘤，主要通过经蝶窦入路试图完全切除肿瘤，初次治疗的肿瘤中大概率实现了肉眼下全切，复发肿瘤中该比例为25%[24,27]。初次肉眼下全切后的复发率为7%。初次和再次手术后新诊断肥胖的发生率分别为9%和21%。

　　●在某一机构27年间因颅咽管瘤接受治疗的75例患者中，全部患者均接受了肉眼下肿瘤全切术的尝试[60]。在27例仅可进行次全切除术的患者中，18例接受了术后放疗。对22例仅接受手术后出现局部复发的患者也给予了放疗。在中位随访7.6年时，与57例仅接受手术治疗的患者(其中48例较初接受了全切术)相比，接受次全切除加放疗的患者的10年局部控制率更高(42% vs 84%)。整个患者队列的总生存率为85%。

　　●在1963-2002年间接受治疗的121例患者中，19例接受了肉眼下全切，84例接受了部分切除，9例接受了囊肿抽空术。全部接受肉眼下全切的患者在10年时均未见肿瘤复发。在部分切除治疗的患者中，接受和未接受术后放疗患者的10年没有复发率分别为77%和38%。

　　●40例患者(28例为复发患者，12例作为术后辅助治疗)采用了SRT(总辐射剂量52Gy，分割剂量1.8Gy)。中位随访时间为98个月，10年时局部控制率为全切，总生存率为89%。

　　●46例颅咽管瘤患者接受了针对残留或复发性颅咽管瘤(中位肿瘤体积为1.0cm3)的51个疗程SRS。平均随访时间超过5年，5年总生存率和无进展生存率分别为97%和92%。

　　总结：颅咽管瘤患者应由具有丰富的颅咽管瘤治疗经验的多学科团队管理。该团队应该包括：神经外科、放疗科、神经肿瘤科、内分泌科、眼科、神经放射科和神经病理科医生。