听神经瘤是大手术吗？现代脑神经功能保留时代”在听神经瘤的手术治疗方面已经有了较大的进展，其中一些进步的原因是肿瘤在诊断时的体积更小了。诊断更小肿瘤的趋势因CT的引入明显加强了,进一步又被MRI和三维重建CT提高到现在的水肿瘤仅儿个毫米大小的患者接受治疗已并不少见。这些患者往往可以保留完幣或可以接受的听力,因此现在更加强调听力的保留,因为对全部较小的肿瘤来说,都可以保留面神经的功能。较近的报道对于较大的肿瘤面神经的保存率也并不降低。
乙状窦后入路需要移除的骨骼以黄色表示。肿瘤呈橙色。
枕下入路是听神经瘤较早的手术方法。对于全部的大肿瘤以及大部分计划保留听力、延至后颅窝的肿瘤,我们一般采用枕下入路。
手术时,患者全麻,固定于“公园长椅”( parkbench)上或是采用完全侧卧位。由星点处开始切除颅骨所以需在耳后从星点的正上方至大约颈静脉球的水平作垂直切口。对于大的肿瘤,向下及中央作更大的切口可以减少对小脑的牵拉。较常见的严重损伤见于后循环,因此对后颅窝血供的动静脉解剖的深刻理解重要。术者还需熟悉Ⅳ-Ⅻ对脑神经的解剖、它们的出颅孔以及它们与脑干的关系。
我们通常用钻作枕下开颅,但是传统的采用打孔或咬骨钳的方法也可以。移除骨瓣之后,十字形打开硬脑膜,然后以乙状窦为边作侧瓣,以横窦为边作上瓣。显露范围应该至横窦下缘和乙状窦的中间缘。我们常规打开小脑延髓池使脑脊液流出,而且从此时起,拉钩主要用来保护小脑而非用来牵拉脑组织。
在计划保留听力时,显露听神经后,立刻在听神经上安置记录电较,全程监测听神经的功能。
只要显露了胂瘤的后侧面,手术的下一步就应刺激面神经以确定其不从肿瘤的后侧面经过。术者直视下检查肿瘤确定面神经位置无变异后,下一步即应找到瘤囊与蛛网膜之间的界面。然后采取瘤外切除,逐步显露肿瘤的后侧面、上面、下面，较后显露肿瘤中央(图65-8)。
如果肿瘤很大,应立即开始进行适当的内减容。逐步切除肿瘤而保持包膜的完整。超吸或是激光刀是囊内切除的良好工具。肿瘤减容后变得可以活动,可以逐渐由深部移至表面。在这一过程中,可以看到脑干部的面神经,如果开始没有看到听神经,此时也可以找到。对于大的肿瘤,我们一般先解剖出Ⅸ-X-Ⅺ复合体,然后从中部分离出面神经,较后从滑车神经和三叉神经中解剖出上较。这是因为Ⅶ对脑神经较常见的走行多为靠上方,在胂瘤上较跨过时很容易被忽视,在其入孔时更是如此。
找到小脑前下动脉并加以保护较为重要。不要电凝任何较大的血管。附着于瘤囊表面的较大的血管只为肿瘤提供血供的情况并不多见。大部分血供为肿瘤供血但能够加以解剖分离,而较终发现其实际上折返回脑干或小脑供血。显然,对于小的肿瘤,这些操作相当容易;而随着肿瘤体积增大使得脑干和脑神经的解剖不明显,操作也越发困难。
一旦显露充分,即打磨去除内听道。我们通常抬起小块的硬脑膜瓣,可以将内听道完全打磨去除,之后置冋原位。去除管后壁,然后根据解剖从上方或下方分离,以显露更多的肿瘤。我们通常对于大部分肿瘤均从侧方向中间切除,但是如果松解孔附近受到牵拉的神经有困难,则有可能需要找到管内的面神经,切除孔附近的一部分肿瘤,即由中间向两侧切除肿瘤。在孔边缘肿瘤与硬脑膜粘连,使得在这一水平Ⅶ对脑神经的解剖尤为困难。肿瘤起源的神经需切断;如果可能的话,我们保留前庭支,并力图保留耳蜗以及保留Ⅶ对脑神经的连续性。
在打磨的岩骨边缘常会有含气小房。肿瘤完整切除后应当用结缔组织将其充填,以防止术后脑脊液漏。应当仔细止血。采取防水方式闭合硬脑膜。近年来,我们采用钛板颅骨成形术替代了颅骨部分切除术。我们认为,术后头痛的发生率因此降低了。但是因为严重头痛的发生率相对较低,这一观点难以得到证实。
INC乙状窦后入路切除听神经瘤案例一则
患者自述 | 不面瘫，听力保留，我终于摆脱了3.3cm听神经瘤！
沪公网安备 31010902002902号
