缺血性脑卒中的紧急处理

　　对急性卒中进行有效的治疗是一项与时间的竞赛。大多数急性缺血性脑卒中是由于血栓栓塞阻塞颅内动脉所致。当脑血流量(CBF)下降到某一水平以致不能维持组织的存活时,缺血损伤的计时就已经开始了，时间拖得越久，对于患者的伤害就越大。缺血损伤的程度取决于特殊神经元对缺血的耐受力及局部相对脑血流量。虽然对缺血区域进行再灌注可减轻缺血的程度,但它同时也会造成神经元的损伤。这个过程被称为再灌注损伤。因此对急性卒中的有效治疗必须是在减轻缺血损伤的同时还应尽可能减小再灌注损伤的程度。

　　重组组织纤溶酶原激活物(r-PA)可被有选择性地给予急性卒中患者,条件是卒中发生于3小时内。目前正在研究其他的药物以提供更多的治疗选择。今后的研究更倾向于联合应用药物以达到促进血管再通、阻断缺血损伤和防止出现再灌注损伤的目的。本文将着重介绍缺血性脑卒中的外科干预。

　　缺血性脑卒中的外科干预

　　大面积半球梗死的患者的预后很差。恶性脑梗死可以由颈内动脉末端或大脑中动脉近端主干阻塞引起,这一点在动物实证水肿和逐的颅内压有关,较终将形成脑疝,导致死亡。根据临床研展和目前有限的治疗方法,去骨瓣减压术的作用得到识。减压术可以使颅内压明显减低,限制梗死区域扩大。颅内压和机械压的下降使脑灌注压。

　　实验证明手术时机是至关重要的。动物模型在大脑中动脉进行减压手术结果会促进神经功能的恢复减小梗死范床病后平术与发手术比较,死亡率明显减对手术结果的影响目前还不清楚,但有证据显示年轻人手术效果较老年人更好。

　　目前绝大多数支持去骨瓣减用于急性缺血性卒证据都来源于病例观察,而照研究个中心的部分颅骨切除术的病例对照分析的结果提示年轻的伴有大面积梗死、早期出现呕吐症状、合并疾病较者更适于接受手术。大面积梗死的患者接受部分颅骨除术与单纯内科治疗相比,死亡率明显减小。

　　一项非随机的对照研究对减压手术和内科治疗进行了名患者选择了手术,21名患者治疗。对明确的左半球梗死迹象和失语症,2名患者有严重的内科并发症,手术组的患者平均年龄48岁。

　　手术组的患者的死亡率有戏剧性的下降，但仍有很多问题存在,包括手术时机和患者的选择标准。目前,没有任何一种形式的手术被证明可以治疗急性卒中,但一些设计全面的多中心随机对照临床研究会为我们提供准确的答案。

　　结论

　　急性缺血性卒中应被当作内科急诊对待。时间是至关重要的因素,患者的诊断和治疗都应迅速。r-PA治疗急性缺血性卒中标志着卒中治疗革命的开始。将有更多的研究为我们提供不同的治疗选择。卒中是非常困难的疾病,临床医师必须了解较新的研究动态和治疗指南。

　　相关参考资料来源：Youmans Neurological Surgery.