对急性卒中进行合适的治疗是一项与时间的竞赛。大多数急性缺血性脑卒中是由于血栓栓塞阻塞颅内动脉所致。当脑血流量(CBF)下降到某一水平以致不能维持组织的存活时,缺血损伤的计时就已经开始了。缺血损伤的程度取决于不同神经元对缺血的耐受力及局部相对脑血流量。虽然对缺血区域进行再灌注可减轻缺血的程度,但它同时也会造成神经元的损伤。这个过程被称为再灌注损伤。因此对急性卒中的合适治疗需是在减轻缺血损伤的同时还应尽可能减小再灌注损伤的程度。
重组组织纤溶酶原激活物(r-PA)可被有选择性地给予急性卒中患者条件是卒中发生于3小时内。目前正在研究其他的药物以提供更多的治疗选择。今后的研究更倾向于联合应用药物以达到促进血管再通阻断缺血损伤和防止出现再灌注损伤的目的。本文提供了一些关于卒中的紧急外科干预的信息。
大面积半球梗死的患者的预后很差。恶性脑梗死可以由颈内动脉末端或大脑中动脉近端主干阻塞引起,这一点在动物实验及临床研究中得到了证实。损伤通常与脑水肿和逐渐增高的颅内压有关,较终将形成脑疝,导致死亡。根据临床研究的发展和目前有限的治疗方法,去骨瓣减压术的作用得到了重新的认识。减压术可以使颅内压明显减低,限制梗死区域的扩大。颅内压和机械压的下降使脑灌注压升高,导致脑血流增加。
实验证明手术时机是至关重要的。动物模型在大脑中动脉阻塞后1~4小时内进行减压手术结果会促进神经功能的恢复,减小梗死范围临床研究显示,发病后平均21小时内进行手术与发病后39小时进行手术比较,死亡率明显减小。年龄对手术结果的影响目前还不清楚但有证据显示年轻人手术效果较老年人更好。
目前多数支持去骨瓣减压术应用于急性缺血性卒中的证据都来源于病例观察,而没有对照研究。较近的一项研究总结了7个中心的部分颅骨切除术的病例对照分析的结果。提示年轻的、伴有大面积梗死、早期出现呕吐症状、合并疾病较少的患者更适于接受手术。大面积梗死的患者接受部分颅骨切除术与单纯内科治疗相比,死亡率明显减小(OR=0.25,P=0.02)。
一项非随机的对照研究对减压手术和内科治疗进行了比较32名患者选择了手术,21名患者选择了内科治疗。对照组包括有明确的左半球梗死迹象和失语症的患者14名,2名患者有严重的内科并发症。手术组的患者平均年龄48.4±12.4岁(范围,17-68岁),对照组的平均年龄为58.4±7.7岁(范围,37~69岁)。应用 Barthel索引评估功能状态。手术组中的6名患者(18.8%)有明显的效果,而内科治疗组合适率为0。15名外科患者(46.9%)出现中等程度到严重的残疾,内科治疗组为5名患者(23.8%)。手术组的患者的死亡率有戏剧性的下降(外科组34.4%,内科组76.2%)。
尽管对一些有选择的患者进行去骨瓣减压术很有前途,但仍有很多问题存在,包括手术时机和患者的选择标准。目前,没有任何一种形式的手术被证明可以治疗急性卒中,但一些设计多方位的多中心随机对照临床研究会为我们提供准确的答案。
相关参考资料来源：尤曼斯神经外科学(5版）
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