松果体区肿瘤手术方式有哪些？四大常用手术入路

　　脑海绵状血管瘤占颅内血管畸形的5-16%，是第二大常见的导致出血的脑血管畸形。位于松果体区及附近的脑海绵状血管瘤，位置深、难度大，松果体区肿瘤切除手术对神经外科的医生来说是一项极大的挑战...

　　Q：那松果体区海绵状血管瘤应该如何进行手术治疗，才能更好的切除肿瘤，提升松果体区肿瘤手术效果，为患者争取到好的预后呢?

　　A：安全有效的手术策略对于目前松果体肿瘤的临床治疗至关重要，因为组织学诊断是决策的基础。区分松果体区可能出现的多种不同的组织学亚型对规划辅助治疗方案、确定预后和制定随访策略具有重要意义。

　　对于松果体区海绵状血管瘤，手术指征取决于症状的存在、严重程度和发展;进一步出血的风险概率;既往出血发作次数;存在梗阻性脑积水;甚至根据病人自己的喜好。

　　松果体区肿瘤的4大手术入路

　　松果体肿瘤有几种不同的手术入路，这个取决于肿瘤的位置和形态特征，还有外科医生的经验和习惯、舒适度。

　　正中幕下小脑上入路

　　这是松果体区最受欢迎的手术入路，也是神经外科医生最熟悉的手术方式。

　　因为大多数松果体肿瘤位于中线小脑幕下，正中幕下小脑上入路提供了最直接的接近肿瘤的方式，大部分肿瘤位于大脑深部静脉的腹侧，所以这种手术方式提供了合理的暴露方式，而静脉相对不受影响，不容易对其造成损伤。

　　旁正中幕下小脑上入路

　　在过去的几年中，旁正中幕下小脑上部入路对中线旁大小松果体肿瘤切除取得了令人满意的效果;中线两旁的肿瘤使用这种方式最容易进入。

　　这种通路常采用侧卧位完成，缓解坐位手术的缺点;而且只有横窦和小脑半球有损伤的风险，不需要对窦汇进行操作;如果利用小脑半球侧面和小脑幕之间的通路，只有少数桥静脉在该部位，而很多中线的静脉可以避免损伤。因为靠近中央的小脑幕表面是向下倾斜，包含中脑，其尾部到达手术通道，获得更大的手术空间和更好的操作角度;最后，如果需要，切开小脑幕可以更好的暴露肿瘤。

　　枕部经小脑幕入路

　　枕部经小脑幕入路需要通过单侧枕部开颅术进入颅顶。这种方法可提供充分的手术暴露，对四叠体池，特别是横向和下方延伸的大的肿瘤切除。

　　四分之三的俯卧位或侧卧位将有助于利用重力牵拉非优势半球枕叶。头皮切口为正中旁直切口和枕部马蹄形切口，此正中垂直切口和U形切口在中线向左，其起始部位于窦汇水平，在上矢状窦和窦汇处分别钻2个骨孔，可以获得较高的骨瓣，暴露位于其下的静脉窦;腰椎穿刺释放脑脊液可以使脑组织松弛。

　　从大脑半球间分离暴露直窦，便于毗邻小脑幕的分离;分离下矢状窦和大脑镰，有利于暴露更深部位;从上可见蛛网膜覆盖的肿瘤和四叠体池。

　　经胼胝体后部入路

　　经胼胝体后部入路最适合肿瘤起源于背侧或吻侧至深静脉结构，使静脉腹侧移位。类似松果体区肿块的丘脑顶盖和丘脑后部肿瘤可发生这种形态。

　　此入路利用顶枕连接处的间隙，切开胼胝体压部，显露位于下方的肿瘤。外科医生在大脑内部的静脉间或沿着静脉旁操作;此入路提供最直接的到达肿瘤背侧和深部静脉系统;但是它可能引起局部离断症状;如果胼胝体压部没有受到肿瘤的影响，其仍有大脑内部静脉发生损伤的风险。

　　小结

　　一旦松果体区域暴露，通过上述任何一种入路都可以进入海绵状血管瘤，就可以开始适当的病灶切除术。一些海绵状血管瘤容易出现在中脑或丘脑的实质表面，其他海绵状血管瘤可能位于更深层的轴内。在后一种情况下，中脑或丘脑表面可能表现出明显正常的外观。这无疑使选择进入脑干或丘脑的切入点变得更加困难。在血管瘤或血肿最接近表面的地方进行有限的软脑膜开口手术。

　　最佳入路的选择取决于患者的解剖特征，以及出血的存在、大小和确切位置。无论采用何种方法，有效消除再出血风险的唯一方法是将病变整体切除。