脑干长期被视为“手术禁区”，随着显微神经外科技术、术中辅助技术发展及脑干安全区的发现，直到如今依然仅有少数手术医生有较多成功的手术报道。小小的脑干位处大脑深处，手术入路的选择对脑干病变手术仍至关重要，临床常见脑干病变术后发生严重的并发症，有些是可以通过改进手术入路而避免并且达到较佳的肿瘤切除效果，合理的选择个体化的手术入路治疗脑干病变至关重要，这就需要术者对脑干的解剖基础、肿瘤生长特点有深入了解及对丰富的各种手术入路经验。
该文选自Microsurgical Anatomy of Safe Entry Zones to the Brainstem，发表于世界神经外科知名期刊Journal of Neurosurgery杂志，详细阐述了脑干“禁区”手术的13个脑干“安全区”和10种手术入路。据悉，该杂志当前主编为INC世界神经外科顾问团成员、加拿大多伦多大学儿童医院SickKids脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授。
脑干手术安全区
1.中脑
（1）中脑前区：中脑前区的病变可以经大脑脚局部的区域切除，内侧以三叉神经为界，外侧以皮质脊髓束为界，这样可以避免皮质脊髓束和红核的损伤。脚间池内手术操作切入点的上界为大脑后动脉，下界为小脑上动脉。
图1中脑手术安全操作区。A，大脑脚横断面观，有3个手术安全操作区：中脑外侧沟，上下丘之间，B，中脑前面观，示意中脑前区；C，右侧中脑后外侧面观，示意中脑外侧沟；D，中脑后面观，示意上下丘间区。注释：Cerebral ped.,大脑脚；CST，皮质脊髓束；interped.fossa，脚间窝；mid.cerebell.ped.
（2）中脑外侧沟：中脑外侧沟自内侧膝状体向下至中脑桥脑沟走形，上方有大脑后动脉的P2段跨过，中间部有脉络膜后内侧动脉跨过，下部有小脑上动脉的小脑中脑段、滑车神经、天幕缘跨过。该部位的手术安全区位于黑质的前外侧，内侧丘系的后侧。从红核至黑质走形的动眼神经为该区的前内侧界。
（3）丘间区：上丘和下丘之间的区域由于分布有很少的神经纤维束，因此可以选择该区作为手术的切入点。
2.桥脑
（1）三叉神经周围区：一般认为桥脑前外侧区为相对安全的操作区域，利用纤维束成像发现。皮质脊髓束外侧、三叉神经感觉和运动核的前侧为安全的手术操作通路。
（2）三叉神经上区：位于小脑中脚三叉神经根部上方的区域，可以做为桥脑前外侧病变切除的入路点。
图2桥脑手术安全操作区。A，桥脑横断面观察三叉神经周围区；B，菱形窝周有3个手术安全操作区：面丘上区，面丘下区，四脑室正中沟；C，桥脑外侧及前外侧手术安全操作区：三次神经上区，三叉神经周，桥脑外侧区
（3）桥脑外侧区：中小脑脚和桥脑之间的区域及三叉神经和面前庭神经之间的区域为手术安全区。
（4）面丘上和面丘下区：面丘上的以尾侧为面神经，外侧为小脑脚，内侧为内侧纵束的区域为第一个安全区。第二个安全区以髓纹为尾侧，面神经为外侧，内侧纵束为内侧。
（5）四脑室正中沟：经后正中入路，外展神经核投影和三叉神经在中脑投影之间的区域，为神经纤维束分布较少的区域。
3.延髓
（1）前外侧沟：延髓前外侧沟内舌下神经根和C1神经根之间的区域相对安全。
（2）后正中沟：经延髓后正中沟可达延髓中央附近。在闩以下，棒状体（薄束核表面的结节）外侧的区域，可作为延髓背侧病变切除的切入点。
（3）橄榄区：橄榄区内侧为前外侧沟和锥体束，后侧为后外侧沟，在橄榄核的内侧还有舌下神经纤维和内侧纵束，后侧还有顶盖脊髓束和脊髓丘脑束。
图3延髓的手术安全操作区。A，延髓横断面示有3个手术安全操作区：前外侧沟，橄榄区及延髓后外侧沟；B，延髓前外侧观，示进入橄榄区和前外侧沟的区域，紧位于舌下神经根下方；C，后面观示后正中沟和后外侧沟手术安全操作区
（4）延髓外侧区小脑下脚入路
延髓外侧为手术切除延髓背外侧病变相对安全的手术入路点，在乙状窦后入路中，打开四脑室外侧孔，确认舌咽神经和迷走神经后，在小脑下脚做垂直切口至耳蜗核。
10种“脑干”禁区手术入路
1.眶颧入路：在眶颧入路中，打开硬脑膜后，分裂侧裂，沿着M1向颈内动脉和视交叉分离，解剖蛛网膜间隙后，再分离颈内动脉-动眼神经三角，从这个间隙可达大脑脚间池。位于中脑、中脑桥脑结合处及上位桥脑前部的病变可经此入路切除。
图：眶颧入路。A，采用半冠状切口；B，沿着颞肌筋膜翻起皮瓣，在骨膜下分离暴露额骨的颧突和颧骨的额突；C，分离颞肌后进行翼点开颅；D，切除翼点瓣和眶颧骨后；E，取下的两片颅骨瓣；F，动眼神经与脑干的延续处止于该手术窗的中心；虚线表示中脑前区的安全操作区；G，尸头标本解剖示意中脑前区的界限，上为大脑后动脉，下为小脑上动脉，内侧为动眼神经，外侧为皮质脊髓束的皮层投影；H，灰色区域为眶颧入路所暴露的手术视野；I，一名3岁的男孩术前T2相提示脑干海绵状血管瘤，经左侧改良眶颧入路至中脑前外侧沟；J，术后T2相示海绵状血管瘤完全切除。AICA，小脑下动脉；BA，基底动脉；ICA，颈内动脉；PCA,大脑后动脉；PCoA，后交通动脉；SCA，小脑上动脉
2.颞下入路：颞下入路时患者取侧卧位，矢状缝与地面平行，手术切口取耳屏前直切口，主要步骤如下：
•分离颞肌筋膜和颞肌后暴露大部分颞骨。在颧弓根部上钻孔，骨窗大小以个体疾病而定；
•U型剪开硬脑膜，在颞叶底部进行分离，直至天幕缘；
•确认天幕缘的中前切迹，打开环池、脚间池的蛛网膜。
这样即可暴露中脑、中脑桥脑结合处的外侧面，视野中还有大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉。通常中脑外侧沟内走形中脑外侧静脉。
图：颞下入路。A，颞下入路的手术切口；B，在颧弓根部上钻孔；C，取正方形的骨瓣，骨孔前占三分之二，骨孔后占三分之一；磨除骨窗的下缘，至中颅窝底；D，U型剪开硬脑膜；E，仔细分离颞叶底部和天幕缘，打开环池的蛛网膜；F，该手术入路可以暴露部分天幕缘的前部和外侧部，及中脑的外侧部；G，经打开的脚间池和环池观察中脑的外侧部；可以暴露中脑的2个手术操作安全区：中脑前区和中脑外侧沟；H，切开天幕缘，可以暴露出中脑桥脑结合处及上位桥脑的外侧部；I，在单纯颞下入路的基础上进行天幕缘切开和岩前开颅，可以增加暴露的手术视野范围
3.颞下经天幕入路：在颞下入路的基础上，在滑车神经跨过天幕缘的前方松解天幕缘，即可暴露出中脑桥脑结合处和上位桥脑前外侧区域。注意：小脑上动脉向四叠体池走形。
4.岩前入路：如果需要暴露桥脑前外侧，可以使用岩前入路或Kawase入路。磨除岩骨前的内听道，暴露范围前方为三叉神经的V3支，侧方为岩浅大神经。
5.枕下经膜髓帆入路：患者取俯卧位，选择后正中切口，枕下区域向下暴露至C1后弓，Y型剪开硬脑膜，暴露出小脑扁桃体，向两侧牵拉小脑扁桃体和小脑后下动脉，解剖脉络膜组织和下髓帆后，即可暴露出菱形窝和外侧隐窝，这样就可以将面丘附近的手术安全操作区置于手术视野中了。
图：后正中经膜髓帆入路。A，标记后正中手术切口；B，在枕外隆突外侧，横窦下缘钻两孔；C，打开C1后弓，增加至菱形窝的垂直视野；E，打开四脑室正中孔，外侧为脉络膜组织、小脑扁桃体和小脑后下动脉；F，分离脉络膜组织和下髓帆，暴露整个菱形窝；G，灰色区域表示经膜髓帆入路暴露的脑干背侧区域；H，一名55岁男性术前T2相示高信号病变周围被含铁血黄素环包绕；I，术后T2相示病变切除完全
6.后正中小脑上天幕下入路：与后正中经膜髓帆入路不同的是，手术切口需向枕外隆突上延伸，暴露出横窦。剪开硬脑膜后，顺着小脑天幕面解剖，打开小脑上池，尽可能少的电凝桥静脉，术野的深部有静脉复合体需要主要保护，在往深部即可到四叠体板。
图：后正中小脑上天幕下入路。A，标记手术切口；B，同后正中去骨瓣一样，需暴露出横窦；C，Y型剪开硬脑膜；D，沿着小脑天幕缘表明开始分离；E，天幕缘后切迹基本被Galen静脉占据；F，向下分离暴露出松果体；G，暴露出四叠体板，虚线表示丘间区；H，灰色区域表示该手术入路可以暴露的脑干背侧部分
7.极外侧小脑上天幕下入路：患者取侧卧位，耳后直切口，在星点处钻孔，骨窗的大小根据手术部位而定，T型剪开硬脑膜，注意保护横窦和乙状窦，顺着小脑天幕面分离，注意保护桥静脉。暴露出环池后，滑车神经走形于中脑的后外侧，紧邻小脑上动脉。顺着滑车神经可解剖至下丘下方。通过该手术入路还可以切除颞叶内侧和丘脑的病变。
图：极外侧小脑上天幕下手术入路。A，患者取侧卧位，固定头部并轻度伸展，标记耳后手术切口；B，在乙状窦后入路的基础上个体化开颅，暴露出横窦；C，电凝部分桥静脉后，分离小脑中脑裂和岩上静脉周围的蛛网膜，达环池和四叠体池的外侧部分，可见滑车神经沿着小脑上动脉和大脑后动脉远端分支走形；D，中脑后外侧放大观；E，灰色部分该手术入路可以暴露的脑干后外侧区域；F，一名56岁的男性术前T2相示丘脑中脑结合处海绵状血管瘤，经极外侧小脑上天幕下手术入路切除；G，术后MR示病变切除完全
8.乙状窦后入路：乙状窦后入路与极外侧小脑上天幕下入路不同的是，剪开硬脑膜后，沿着小脑的岩面分离至桥小脑脚区，分离桥小脑脚区的蛛网膜，即可暴露出中小脑脚和桥脑外侧。乙状窦后入路较其他手术入路更常用，术后很少发生运动障碍。
图：乙状窦后入路。A，取侧卧位，耳廓后两横指处标记手术切口；B，在星点处钻一孔；C，暴露至乙状窦后缘和横窦的下缘；D，剪开硬脑膜，暴露小脑表面；E，沿着小脑的岩骨面分离，至桥小脑脚区；经该入路也可以暴露三叉神经上区和桥脑外侧区，但对暴露三叉神经周围区不是很理想；F，邻近中小脑脚和桥脑外侧区的病变可经此入路切除；G，脑干外侧的灰色区域表示经乙状窦后入路可以暴露的部分；H，一名10岁的男孩术前T2相示桥脑延髓交接区海绵状血管瘤，经乙状窦后入路切除；I，术后MR提示病变切除完全
9.远外侧入路：患者取侧卧位，选择倒U型切口，逐层分离枕下肌层，暴露出枕下三角。头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成枕下三角，其内包含了椎动脉的V3段。如果需要将椎动脉移位，可以通过磨除C1横突后弓。根据实际需要决定磨除枕髁的程度。剪开硬脑膜后，解剖枕大池和小脑延髓池外侧的蛛网膜，确认椎动脉的V4段，位于副神经外侧，舌下神经根前方。这样可暴露出延髓的后外侧和延髓颈交界处，除此之外，解剖桥小脑脚的蛛网膜，可以暴露桥脑；向腹侧解剖延髓池前方，可以达延髓前外侧沟和橄榄区。
图：远外侧入路。A，取侧俯卧位，标记手术切口；B，逐层分离后枕部肌肉层；C，暴露枕下三角，其内为椎动脉的V3段；D，切除枕骨外侧部分及C1椎板，如果需要牵移椎动脉，可以磨除C1横突的后根；E，为了扩大暴露延髓前外侧区的病变，可以磨除后三分之一的枕髁；F，暴露出延髓的后外侧，还可以暴露后组颅神经至颈静脉孔、椎动脉及小脑后下动脉；G，灰色区域表示经远外侧入路可以暴露的脑干部分；H，一名67岁的女性术前T1相提示为海绵状血管瘤，经右侧远外侧入路暴露桥脑外侧区；I，术后T2相示病变切除完全。ALS，前外侧沟；C2 spin.proc.C2棘突；inf.oblique m.，头下斜肌；PICA，小脑后下动脉；rectus cap.post.major m.，头后大直肌；sup.oblique m.，头上斜肌；transv.proc.of C1，C1横突；TS/SS junction，横窦乙状窦结合处；V2，椎动脉V2段
10.迷路后入路：患者取仰卧位，头向对侧偏转，标记左侧耳后C型切口，皮瓣向前翻，暴露出乳突的表面及标志，主要步骤如下：
•在外耳道后上脊后方处开始磨除乳突骨皮质；
•沿着颞线向硬膜窦拐角处磨开骨皮质以切除乳突；
•取下乳突的皮质后，暴露出乳突气房；
•确认半规管，剪开后颅窝的硬脑膜，即可看到小脑岩骨面，辨认小脑绒球和VII，VIII颅神经及小脑前下动脉远端的关系。
该乙状窦前入路可以提供达桥脑外侧的直接手术通道，暴露出了桥小脑脚内中上部的神经血管复合体
图：迷路后入路。A，取仰卧位，头向对侧偏转，标记左侧耳后C型切口，皮瓣向前翻，暴露出乳突的表面及标志；B，在外耳道后上脊后方处开始磨除乳突骨皮质；沿着颞线向硬膜窦拐角处磨开骨皮质以切除乳突；C，取下乳突的皮质后，暴露出乳突气房；D，确认半规管，位于乙状窦前和经静脉结节上的硬膜处即为Trautmann三角；E，剪开后颅窝的硬脑膜，即可看到小脑岩骨面，辨认小脑绒球和VII，VIII颅神经及小脑前下动脉远端的关系；F，该乙状窦前入路可以提供达桥脑外侧的直接手术通道，暴露出了桥小脑脚内中上部的神经血管复合体；G，灰色区域表示经迷路后入路可以暴露的桥脑外侧的部分。LSC，外半规管；mid.cerebell.ped.，中小脑脚；PSC，后半规管；SSC，上半规管；supramast，乳突
图：锁孔入路可以替代经典的眶颧入路切除脑干的病变；这两幅图中示意可以选择的两种手术切口，但所取的骨瓣大小是一样的；左下角的插图示意经眉弓切口的眶上入路。
通过这些简单的示意图可以看到，掌握脑干自身的解剖特点后，位于脑干不同部位的病变，可以利用上述脑干13处手术操作区进行病变的切除，同时也展示了不同部位病变暴露时，可以使用的手术入路以及该手术入路可以暴露的范围大小。
图示意经乙状窦后入路和显微解剖暴露延髓后外侧病变；牵拉小脑绒球和经外侧孔伸出的脉络丛组织后，经延髓外侧即可达到病变的部位。
随着科学技术的不断进步和临床经验的不断积累，脑干不再是所谓的「无人区」了。这篇文章为我们提供了切除脑干病变时可以利用的手术安全操作区，和相应部位暴露可选择的手术入路。随着科技技术进步和对大脑的更深入认识，希望更多的脑干肿瘤患者能够得到更好的手术治疗、更好的预后。
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参考来源：
1.Microsurgical Anatomy of Safe Entry Zones to the Brainstem.J Neurosurg.2016.May;124(5):1359-76.
2.丁香园.脑干手术详解
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