神经外科手术入路-额间入路是什么？

　　神经外科手术入路-额间入路是什么？在神经外科领域，额间入路是一种用于处理前颅窝底病变的重要手术技术，它通过额头区域进入颅内，为医生提供了一条直达前颅底病变的通道。

　　额间入路是什么

　　额间入路（Transfrontal Approach）是神经外科中用于处理前颅窝底病变的手术技术。这一入路通过额头区域进入颅内，允许医生直接到达前颅底、鞍区等关键部位。该入路的核心目标是在最小脑组织牵拉的前提下，为外科医生提供充分的手术视野和操作空间，从而安全处理位于前颅底的各类病变。

　　这一手术入路特别适用于筛窦肿瘤向上侵犯前颅底、额窦肿瘤破坏额窦内板侵入颅内、额筛部脑膜-脑膨出、前颅底外伤骨折以及额筛部脑脊液鼻漏等情况。它的设计基于前颅底的解剖特点，力求在保护重要神经血管结构的同时，为病变切除创造最佳条件。

　　额间入路的关键适应症：何时需要选择这种手术？

　　额间入路的主要适应症包括多种前颅窝病变。当筛窦肿瘤向上侵犯前颅底、颅前窝及其内容（如脑膜、脑组织）时，这一入路尤为适用，常见于嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌等肿瘤病例。

　　对于额窦肿瘤破坏额窦内板侵入颅内，累及脑膜、脑组织及颅底骨壁的情况，额间入路也能提供理想的暴露和切除路径。此外，它也常用于处理额、筛部脑膜-脑膨出，前颅底外伤、骨折，额、筛部脑脊液鼻漏，以及额、筛骨骨炎、骨髓炎、前颅底骨坏死、脓肿形成等疾病。

　　需要特别注意的是，当病变向下延伸至中鼻甲上缘平面以下时，单纯额间入路可能不足，需要行颅-鼻联合进路手术。同样，如果病变累及眼眶及眶内容者，也需联合眼眶手术。

　　额间入路的手术步骤：如何进行操作？

　　额间入路的手术过程系统而精细，需要神经外科医生对前颅底解剖有深刻理解。手术开始时，患者通常采用经口腔气管插管全身麻醉，取仰卧位，枕部垫头圈。术者位于患者头顶侧，这一体位有利于手术操作。

　　切口设计通常选择前额发际内双颞侧冠状切口或一侧（病变侧）冠状切口，至中线时垂直向下止于眉间。发际内切口可呈线形或波浪形，深达骨面。如需用带蒂帽状腱膜骨膜瓣修补颅底和脑膜缺损时，可先切至帽状腱膜浅面，皮瓣分离后再切至骨面。

　　分离过程中，如需保留带蒂帽状腱膜、骨膜瓣，先沿其浅面将皮瓣分离至眉弓平面，再沿骨面分离帽状腱膜、骨膜瓣。开骨窗时，如额骨无病变受累，可按标准方法进行；如有额骨破坏，则应将病变骨一并切除。

　　在显露硬脑膜和前颅底阶段，开骨窗时快速输入20%甘露醇降低颅内压，在颅骨内侧面与硬脑膜之间分离，分离范围向外可达眶顶外侧，向后可达视交叉。病变切除阶段，先切除颅底和鼻内病变，然后再切除脑膜和脑组织病变。

　　颅骨和硬脑膜修补是手术的关键步骤之一。硬脑膜缺损用带蒂筋膜瓣或游离筋膜修补，放置在硬脑膜下，边缘部分重叠，连续毯边缝合。脑膜修补后冲洗术腔，鼻腔碘仿纱条填塞，前颅底骨缺损超过1.0cm时应予修复，以防脑膜脑膨出。

　　额间入路与其他前颅底入路的比较：有何优势和局限？

　　相比于其他前颅底手术入路，额间入路具有独特的优势和局限性。与翼点入路相比，额间入路更直接到达前颅窝底中部，避免了对侧裂区的广泛解剖。翼点入路虽能提供广阔的视野，通过额下、颞前、外侧裂多通道显露鞍区、鞍上、脚间池等区域，但需切开并翻转颞肌，术后可能出现颞肌萎缩、咬合无力等问题。

　　与经蝶窦入路相比，额间入路更适合处理向前颅窝扩展的病变。经蝶窦入路虽具有微创特性，经鼻腔自然通道进行手术，无面部手术切口，对脑组织无牵拉，但其视野存在局限，传统显微镜下呈“管状视野”，对鞍旁、鞍上巨大肿瘤的显露不足。

　　额间入路的一个显著优势是能够保护重要的神经血管结构。有研究介绍了一种可保留桥静脉和嗅神经的经额窦大脑镰间基底入路，该入路通过发际内冠状切开头皮，向下显露额骨至鼻根部并保护眶上神经，能有效减少对嗅神经和桥静脉的损伤。

　　然而，额间入路也有其局限性。它不适合处理向鞍后或颅中窝延伸的病变，对于这类病变，可能需要考虑翼点入路或眶颧入路。此外，该入路对术者的前颅底解剖知识要求较高，手术难度较大。

　　额间入路的术后处理与常见并发症

　　额间入路术后的管理对手术成功至关重要。术后应立即开始大剂量抗生素预防感染，可用青霉素类、头孢菌素等，静脉滴注5天左右。对于有硬脑膜缺损修补的患者，可使用20%甘露醇脱水降颅压，并酌情使用肾上腺皮质激素，有利于减轻脑水肿。

　　患者体位管理也很重要。术后第2天患者可取半卧位，这有利于头面部血液回流，减轻组织水肿。其他处理包括雾化吸入，酌情使用止血剂，注意电解质平衡，特别在应用脱水剂时要注意补钾。术后5-7天分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。

　　额间入路可能出现的并发症包括颅内出血、脑脊液漏和颅内感染。颅内出血可能发生在脑组织病变切除后死腔未用明胶海绵充填的情况下，或上矢状窦前段切除缝扎不牢时，导致硬脑膜外或硬脑膜下及颅骨血肿。

　　脑脊液漏和颅内感染是另一类严重并发症。如果硬脑膜修补未愈合，可发生术后脑脊液漏；颅内感染包括脑膜炎、硬脑膜下脓肿和脑脓肿。此外，还可能发生额骨骨髓炎，多因感染引起，甚至引起骨坏死。嗅觉丧失也是常见并发症之一，因分离颅前窝损伤嗅神经或切除筛板处病变所致。

　　常见问题解答

　　问：额间入路手术后多久可以恢复？

　　恢复时间因患者具体情况而异，一般住院观察约2-3周。术后第2天患者可取半卧位，5-7天后分次抽出鼻腔填塞物，完全恢复可能需要数月。术后需定期随访，评估神经功能恢复情况。

　　问：额间入路会影响嗅觉吗？

　　是的，嗅觉丧失是额间入路可能的并发症之一。这可能是因分离颅前窝损伤嗅神经或切除筛板处病变所致，也可能是因病变治疗需要切除嗅球和局部硬脑膜及穿出的嗅神经。

　　问：哪些患者不适合接受额间入路手术？

　　病变向下延伸至中鼻甲上缘平面以下者需行颅-鼻联合进路；病变累及眼眶及眶内容者需联合眼眶手术；外鼻软组织受累者不能单行经额手术。具体手术方案需神经外科医生全面评估后决定。

　　问：额间入路术后疤痕明显吗？

　　手术通常采用前额发际内冠状切口，切口隐藏在发际线内，术后疤痕不明显。医生会尽可能考虑美容效果，采用皮内缝合等技术减少疤痕形成。

　　问：额间入路与传统开颅手术相比有何优势？

　　额间入路针对前颅窝底病变提供了更直接的手术路径，能够减少脑组织牵拉，保护重要神经血管结构。结合现代微创技术，能够实现小骨窗开颅，减少手术创伤，促进患者康复。