神经外科手术入路-颞下入路是什么？

　　神经外科手术入路-颞下入路是什么？颞下入路是颅脑外科中用于处理颅中窝及岩斜区病变的手术入路方法。它通过颞部或额颞部切口建立手术通道，适用于硬膜内、外肿瘤及小脑幕切迹区病变。

　　这种入路的最大特点是暴露范围广、操作空间大。在岩斜区肿瘤切除中，结合岩骨磨除技术可有效减少神经血管损伤，提升患者术后恢复效果。

　　随着技术发展，颞下入路常与其他入路联合应用，形成分级操作体系，并在保留听力和面神经功能方面展现显著优势。

　　颞下入路主要解决哪些部位的病变？

　　颞下入路主要适用于颅中窝硬膜内、外肿瘤及小脑幕切迹区病变。具体来说，它可用于处理中颅窝底、基底池侧方等部位的病变。

　　通过这一入路可以暴露如中颅窝脑膜瘤、低位的基底动脉顶端动脉瘤。剪开小脑幕能较好地暴露基底动脉、小脑上动脉及大脑后动脉，使得医生能够在直视下对动脉瘤进行操作。

　　颞下入路也适用于切除颞叶中后部脑实质内的肿瘤和凸面肿瘤。同时，这一入路通过经脑沟入路可提供到达海马内病灶的通道。

　　对于Meckel腔脑膜瘤，颞下入路同样是常用的手术方式，特别是对于肿瘤局限于颅中窝后内侧的I、II型肿瘤。

　　颞下入路的具体手术步骤是怎样的？

　　手术开始时，患者通常取仰卧位或侧卧位。具体头位安排十分讲究：首先将头抬起高于胸部，便于静脉回流；然后将头旋转60°-100°至对侧。

　　旋转的角度取决于病变位置。对于上脑桥前方区域的血肿，头应旋转约90°；对于上脑桥小脑角的血肿，头旋转约75°更为合适。

　　之后头部应侧屈15°-20°，这个步骤能够补偿中颅窝内侧部陡峭的上升角度，为术者提供高效的工作位置。

　　切口处理方面，医生会做常规颞部或额颞部皮瓣及骨瓣，尽量咬除颞骨鳞部至中颅底。骨窗大小约为3cm×4cm，前方暴露颧弓根部，后缘位于横窦和乙状窦移行处的前方。

　　钻孔通常需要3枚：一枚位于颧弓根部上方，一枚位于外耳道上嵴，另一枚位于颞鳞缝。磨除骨窗内侧缘，使中颅底变得平坦，便于抬起颞叶。

　　硬脑膜处理是关键步骤。骨窗四周悬吊硬脑膜后，按半月形打开硬脑膜，将打开的硬脑膜翻向颧弓一侧固定。

　　显微镜下使用颅内压板缓慢抬起颞叶底部，边释放脑脊液边深入，逐步暴露岩上窦，沿岩上窦后方找到小脑幕缘。

　　可电凝并剪断细小的桥静脉以扩大间隙，但必须保护Labbe静脉。继续牵开颞底即可暴露部分大脑后动脉，此时需注意保护滑车神经及脑干。

　　完成颅内操作后，使用温盐水填充硬脑膜下空间，硬脑膜切口需不透水缝合。最终止血后，间断缝合肌层和皮下组织，皮下放置引流。

　　手术中有哪些需要特别注意的关键点？

　　保护Labbe静脉是手术成功的关键之一。这条静脉大致位于颧弓上界连线上方1cm、外耳道开口后方2-5cm区域。

　　最大程度减少对颞叶的牵拉损伤至关重要。很多医生会在绝大部分患者中行腰大池置管引流，这在抬起颞叶时尚不能到达基底池放液时特别有益。

　　摆放体位时，将患者的头部向地面倾斜是非常关键的操作步骤，这样可以最大程度利用重力进行牵拉，以获取最合适的颞下暴露。

　　颧弓根部的上缘是定位中颅窝底的很好的标记。这一标志可用来计划和确定第一个颅骨骨孔的位置和接下来的开颅术。

　　切开小脑幕时需特别注意保护滑车神经。术中尽可能保护引流静脉，以免术后脑干水肿加重脑干神经组织受压，导致神经功能损伤。

　　若乳突气房开放，必须以骨蜡妥善封闭，以免发生脑脊液漏。骨瓣成型后，注意用骨蜡密封颞骨岩部气房也是必不可少的步骤。

　　颞下入路有哪些技术发展和变式？

　　随着技术发展，颞下入路已衍生出多种变式和应用方式。2022年研究指出，颞下入路通过磨除岩骨扩大视野，成为处理脑桥前池病变的关键技术。

　　该入路常与经迷路、经耳蜗等入路联合使用，形成复合术式以优化手术效果。根据2020年分类系统，颞下入路可分为A体系和B体系。

　　A体系是基于乙状窦和迷路关系的乙状窦前/后入路；B体系是基于颞骨岩部切除方式的前/后方经岩骨入路。

　　分级系统将颞下入路列为一级入路，二级操作涉及岩骨磨除或脑裂分离。Kawase入路是颞下入路的重要变式，也称为颞下经岩骨前-小脑幕入路。

　　这种入路切口为耳廓上“U”形切口，主要适用于脑干肿瘤手术。它通过颞下窝开颅磨除Kawase三角，可以较好地暴露岩上窦以下的岩斜区。

　　颞下入路还可与扩大翼点入路相结合，用以暴露脚间池的复杂血管畸形以及扩展到天幕裂孔和视交叉旁区的多间隔的纤维型脑膜瘤。

　　结合一些辅助方法，颞下入路可以分为扩大中颅窝底入路、颞下经岩骨前-小脑幕入路（Kawase入路）以及颞下-乙状窦前（迷路前/经迷路）入路等。

　　颞下入路有什么优势和局限性？

　　颞下入路是从侧方暴露脑干及环池有效而直接的入路，可以快速到达血肿，此处为脑干相对安全区。

　　手术显微镜为直视光线，便于操作。此外打开天幕可以有效缓解天幕对肿胀脑干的卡压。打开环池，可以有效释放血性脑脊液，也可减轻对脑干的刺激。

　　但颞下入路也存在一些局限性。对颞叶牵拉较大是主要缺点之一。操作空间有限，有限暴露及狭小空间极易造成手术操作的困难。

　　不适当的脑组织牵拉可能造成更严重的脑损伤。Labbe静脉的保护也是一大挑战，损伤后可能导致严重后果。

　　对于对侧大脑后动脉P1段和丘脑穿通动脉的观察较差。在某些情况下，可能需要联合其他入路以达到最佳手术效果。

　　关于颞下入路的常见问题

　　问：颞下入路手术后需要特别注意哪些并发症？

　　术后需特别关注Labbe静脉保护情况，避免因此导致的静脉回流障碍。颞叶挫伤也是需要重点防范的并发症，可通过适当体位和最小硬脑膜切口来减少风险。脑脊液漏是另一潜在并发症，需确保乳突气房开放处已用骨蜡妥善封闭。

　　问：颞下入路与Kawase入路是什么关系？

　　Kawase入路是颞下入路的重要变式，全称为颞下经岩骨前-小脑幕入路。它在颞下入路基础上，通过磨除Kawase三角（位于三叉神经节第3支下缘和内耳迷路之间）来扩大对岩斜区的暴露。适用于中、上斜坡肿瘤向幕上及中颅窝侵及的情况。

　　问：颞下入路手术后恢复期多长？

　　恢复时间因患者具体情况和病变性质而异。一般来说，术后需要住院观察1-2周，整体恢复可能需要数月时间。术后早期需密切监测神经功能变化，特别是三叉神经、面神经等功能。长期恢复需定期随访影像学检查，评估病变切除情况和可能的复发。

　　问：哪些患者不适合采用颞下入路？

　　对于肿瘤主要位于后颅窝且未向中颅窝延伸的病例，可能更适合枕下入路或乙状窦后入路。年龄较大、全身情况差难以耐受长时间开颅手术的患者，可能需要考虑放射治疗等替代方案。病变范围过于广泛，累及多个解剖区域时，可能需联合其他入路而非单纯颞下入路。

　　颞下入路作为颅脑外科的重要手术技术，为处理颅中窝及岩斜区病变提供了有效通道。其持续不断的技术革新和联合应用拓展，预示着这一经典入路将继续在神经外科领域发挥不可替代的作用。